新形勢下做好病案信息管理的舉措研究

孫紅亞

[摘要] 病案資料屬于患者就診的原始資料，能為管理、教學以及科研提供科學合理的參考，屬于醫院管理中必不可少的一個重要組成部分。隨著醫學改革不斷推進，在當今新的醫療環境中，做好病案信息管理具有十分重要的意義，不僅能為醫療糾紛的解決提供科學、嚴謹的證據，同時還能將醫院科研水平與醫療技術水平提高，促使病案信息能夠充分實現資源共享。現階段，常見的包括病案信息資料采集質量差、不真實、不及時等。為了提高病案信息管理質量，病案管理工作者要具備高度責任心，從實際情況出發，做好病案信息的科學化、規范化管理工作，促使醫院品牌實力與總體能力提高。

[關鍵詞] 新形勢；病案；信息管理；問題；作用；舉措

[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）02（b）-0050-02

醫院管理中，病案管理屬于一個重要組成部分，會對醫院經營效應與醫療質量產生直接影響[1]。現階段，多數規模較大的綜合醫院已經開始對病案信息管理工作加強重視，設立了專門的病案信息科或者直接將其列入了一級科室。病案信息管理工作人員需要經過醫學會、國家衛生和計劃生育委員會等考核合格之后才能上崗，并且嚴格遵循了持證上崗的原則[2]。與此同時，多數醫科大學也開始設立病案信息管理專業，以期能夠培養出一批專業化的病案信息管理人才，完善病案信息管理制度，不斷提高醫院管理水平。

1 醫院管理中病案信息管理的作用分析

1.1 促使科研與醫療水平提高

當今醫學與醫療研究中，病案資料屬于一項十分重要的文書，真實、完整的病案資料能為患者、臨床工作者提供有效、準確的醫療信息，在醫療團隊內實現病案信息的共享，對患者病情從不同層次、不同角度進行分析，以此來提高醫療質量，推動各項臨床治療工作的開展。分析以往疾病發生、發展過程，總結治療方案與藥物，促進醫學技術水平與醫療科研水平的提高。

1.2 解決醫療爭議

通常情況下，醫療爭議指的是醫院以及相關醫護人員在提供醫療服務的過程中，患者以及醫護人員雙方在診療過程、結果上的認識存在差異，需要由專業的第三方介入。在審理醫療爭議案件的過程中，需要對患者在就診過程中所形成的病案資料進行充分咨詢與分析，病案中記載的相關內容存在法律效益，病案資料屬于最重要、最原始的證據。司法機構調查醫療爭議時，通常會將病案作為依據，并與診療規范要求進行充分結合，對其進行鑒定，最終將醫療爭議合理合情地解決。

1.3 實現病案信息資源共享

病案信息能在醫院各種管理資源中進行深入、全面的運用，但是在傳統病案管理過程中，醫院只負責保存病案資料。現階段，隨著信息技術與網絡技術不斷發展，醫院逐漸實現了病案信息資源共享，為慢性疾病建立了終身疾病檔案，有效實現了資源共享，最大程度上提高了病案信息價值。

2 醫院病案信息管理過程中存在的問題

2.1 部分醫務人員的依法執業觀念有待進一步提高

就現階段的醫療工作情況來看，醫院通常情況下會或多或少地出現醫療糾紛，尤其是在實施侵權責任法以來，基于醫療損害訴訟中的舉證責任，病案資料屬于法律依據的一種，具有法律效益，說服力較強。但是部分醫務人員在平時工作過程中，因為嚴重缺乏法律意識，對病案資料采集的重視程度不夠，沒有對病案書寫要求認真執行，沒有在規定的時間之內將相關醫療文件的書寫完成，進而導致病案記錄內容不準確、不完善、不及時[3]。在醫患糾紛發生的情況下，醫方便會缺乏病案記錄這一有力的法律證據，難以明確鑒定醫療損害過錯，促使醫院和醫護人員在醫患糾紛中處于被動地位，需要承擔較大的敗訴風險。

2.2 醫院領導嚴重缺乏對病案信息管理工作的重視

現階段，大部分醫院領導是經臨床一線提拔而來，在較長一段時間內受到傳統觀念的影響之后，部分領導會有輕管理、重業務的思想出現，嚴重缺乏對病案信息管理重要性的認識，從未關心或者長期忽視了醫院管理中病案信息管理的重要性與必要性，進而限制了資金投入、人員配置等，導致醫院病案信息管理工作滯后，難以有效實施病案信息管理的相關制度與政策[4]。

2.3 病案信息管理人員綜合素質有待進一步提高

因為我國現代病案管理處于處于初始階段，醫院早期病案管理過程中通常采用的是以師帶徒的方式，培養出來的病案管理人員未接受過專業化、系統化的專業教育。雖然多數醫院建立起了健全的管理制度與工作制度，但是因為部分管理人員的綜合素質與專業素質有待進一步提高，執行能力有待增強，同時具有有限的病案信息管理專業知識，工作能力較為低下，所以某些情況下會出現病案管理不當或者病案收集不當的現象，嚴重情況下甚至會有病案責任性丟失現象出現。

2.4 病案信息資料采集質量差、不真實、不及時

現階段，部分醫院是由住院醫師、實習醫師以及進修生等來負責采集病案信息資料，其臨床經驗與醫學基礎知識水平有限，現代醫院通常采用計算機來對病案信息進行記錄，多數醫護人員在對病案進行書寫的過程中，通常喜歡選擇簡便的書寫方式，甚至會直接進行復制、粘貼，進而極易引發各種錯誤，例如女性患有前列腺炎、男性有月經史、就診部位難分左右等，以上各種現象均可能導致病案信息資料收集質量差、不完整以及不客觀[5]。

3 解決舉措

3.1 建立專業化的病案管理團隊

為了能夠符合我國醫療衛生事業發展趨勢，構建專業化的病案信息管理團隊十分必要。隨著我國社會發展水平不斷提高以及法律體系不斷完善，人們的法律意識不斷提高，這就要求醫院建立起高能力、高素質的病案管理團隊，不僅要對在職病案管理人員加強再繼續教育，同時還需要增強病案管理專業的高等教育力度。教育內容包括計算機教育、管理學教育以及醫學教育等，以此來提高我國病案管理質量水平，培養出一大批專業的、優秀的病案管理人才，為我國病案信息管理事業輸送優秀的新生力量。病案信息管理屬于醫院管理中不可或缺的一個重要組成部分，隨著我國計算機科學技術水平不斷提高，醫療機構要完善信息化病案管理資源庫，提高病案信息的規范化。當今社會處于信息化發展時代，所以病案信息管理模式也要求盡可能信息化，以便于對以往病案資料進行查看、分析與總結，豐富自身經驗，促使病案信息管理制度不斷完善；對病案信息管理的新型人才大量引入，在職病案信息管理人員要接受系統化、專業化的培訓，考核合格之后方能上崗，以此來將病案管理工作人員的業務能力與綜合素質提高，進而促使病案信息管理質量得到有效改善。

3.2 大力開發信息系統

當今社會，醫療衛生事業屬于重要民生事業的一種，隨著我國社會經濟發展水平不斷提高，國家也不斷加強對醫療衛生行業的重視度，不斷擴大了各地醫院的建設規模。如果在醫院管理過程中，繼續采用以往傳統管理模式，不僅不能有效利用各種信息資源，同時還難以將綜合醫院科研、教學以及醫療三位一體的具體發展需求。由此，在新形勢下進行醫院病案信息管理時，需要改革、創新傳統的病案管理工作模式，做到與時俱進，與新時期的醫院管理模式進行充分結合，建立完整的、現代化的病案信息管理系統。病案管理過程中的核心組成部分為信息化系統，醫院病案管理實現信息化、現代化的關鍵在于設計、開放科學化、現代化的信息管理系統，最大程度上提高病案信息管理效率與質量。

3.3 將病案信息來源的完整性與真實性提高

當患者來到醫院就診，掛號之后便進入了醫院診療系統，醫院便與其形成了醫療服務關系，不管是采集住院患者信息還是采集門診患者信息，醫護人員均要保持高度責任心，并與自身豐富的經驗與專業知識進行充分結合，對患者病情進行仔細詢問，并將其詳細記錄好，最終要確保真實、客觀地記錄所有患者的病案情況，病案信息科要充分溝通、協調與臨床各科室之間的工作，對質量進行嚴格把關。對病案進行收集整理的過程中，病案信息工作人員不僅要在規定時間內將病案信息歸檔，還要對整份病歷進行仔細檢查，了解其是否有筆誤、錯寫、漏寫以及缺項等各種問題存在，一旦發現存在有缺陷病歷，便要嚴格按照規定發出整改通知，通知相關科室人員到病案信息科來將病歷完善、整改。

3.4 將服務模式轉變

現階段，隨著社會發展速度不斷加快，新形勢下的病案信息管理也有諸多變化出現，包括服務范圍、管理內涵、管理方式以及管理模式等。為了確保病案信息管理能夠滿足新形勢發展需求，那么首先要轉變傳統的病案信息管理方式與管理觀念，對病案信息管理的目的進行充分認識，促使醫院病案信息管理朝智能服務型方向發展，提高服務的主動性。其次，要創造性開展病案信息管理，通過對病案信息內容進行仔細分析與研究，并且嚴格按照具體需求對其進行加工，最終促使其形成新型知識產品。病案信息服務還要充分體現以人為本的觀念與思想，促使利用者能對用戶信息進行深入化的了解，進而根據患者實際情況對其進行研究與治療，從真正意義上實現全范圍的服務，以此來將患者服務滿意度提高，醫院影響力擴大。

4 結語

綜上所述，在新形勢下的醫療環境中，病案信息管理具有十分重要的作用。為此，病案管理人員在病案信息管理過程中，要具備高度責任心，管理過程中嚴格遵循以人為本的管理理念，從全方位出發，對病案信息進行規范化、科學化、全方位管理，在醫院管理中應用病案信息管理成效，以此來提高醫院的品牌實力與總體能力。

[參考文獻]

[1] 梁一霞.新時期病案復印工作面臨的挑戰及改進措施分析[J].醫療裝備，2015，28（8）：64-65.

[2] 劉澤文，陶燕.基于PDCA循環病案管理流程的優化和改進措施研究[J].當代醫學，2017，23（12）：54-56.

[3] 劉靜.醫院病案管理中存在的問題及改進措施研究[J].安徽衛生職業技術學院學報，2016，15（6）：6-7.

[4] 胡顏芳.醫院病案信息管理的重要性[J].中國傷殘醫學，2013， 21（10）：378-379.

[5] 劉虹群.數據質量對醫院病案管理信息系統的影響[J].中國醫學創新，2015，12（10）：117-120.

（收稿日期：2018-11-19）