RCA在消毒供應中心發生1例光學目鏡損壞中的應用

陳思　朱娟　尹世玉　喻船麗

[摘要] 該文通過介紹1例婦科婦計光學目鏡在送至消毒供應中心處理過程中，因人為因素導致鏡頭損壞無法使用的不良事件中，運用RCA根本原因分析法經過收集資料，通過“魚骨圖”找出近端與遠端原因，以了解造成失誤的過程和原因，并進行系統性檢討，研擬改善策略以減少失誤的發生。

[關鍵詞] RCA根本原因分析法;消毒供應中心;精密器械

[中圖分類號] R7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）02（c）-0090-02

根本原因分析法（Root Cause Analysis RCA）是一種回溯性失誤分析工具，對已發生的不良事件進行科學分析找出系統中的根本原因并加以改正，從而達到避免類似事件再發生的目的，是一種科學管理的方法[1]。簡而言之，就是找出造成潛在執行偏差的最基本或有因果關系的程序。根本原因分析法的基本概念是以系統改善為目的，著眼于整個系統及過程面的探究，而非個人執行上的咎責[2-3]。在工業界已使用多年。1997 年美國退伍軍人署的患者安全促進機構開始推進、發展根本原因分析法，此后許多國家陸續將其應用于異常事件的分析，包括警訊事件、風險評估為1 級或2 級的造成嚴重后果的異常事件、緣于系統因素的事件。

2017年7月27日，消毒供應中心去污區回收婦科婦計3個宮腔鏡術中使用的光學目鏡，在清洗環節處理時其中1個宮腔鏡頭發生人為損壞。在護理部的指導下，消毒供應中心護士長、核心小組及當事人一起運用RCA分析法進行事件回溯并制定一系列整改措施，現報道如下。

1? 事件經過

2017年7月27日，婦科婦計病房護理人員送奧林巴斯腔鏡器械至消毒供應中心進行環氧乙烷低溫滅菌，回收人員在回收時已確認鏡頭外表無破損、無裂痕，鏡頭視野清晰完好，鏡身無彎曲后由精密器械專職人員進行手工清洗處理。清洗人員發現鏡身有銹跡便將器械放在水槽旁手握鏡頭準備除銹，不慎手滑，導致鏡頭墜地，立即檢查，發現視野變黑后告知婦科婦計病房。病房負責人將鏡頭連接設備后檢查發現無法成像確定損壞使無法用。此鏡頭為婦計腹腔鏡手術使用器械，2014年之前購進，價格8萬元左右。發生此事件后立即聯系奧林巴斯工程師，將損壞鏡頭送至原廠進行損壞鑒定（鑒定故障為圖像黑屏，插入管彎折）需要更換A22001A的主干部分。最后進行維修估價，奧林巴斯工程師出鑒定估價為16 170元。該次不良事件是因精密器械清洗人員處理流程不合理及工作人員操作注意力不集中造成的，宮腔鏡頭精密且貴重雖未直接造成患者損傷，但該次事件的發生還是需要及時反思。

2? 調查分析過程

2.1? 成立RCA小組

RCA小組成員：消毒供應中心護士長、消毒供應中心質量監測員、消毒供應中心核心小組成員。

2.2? 收集相關資料

①人員訪談：精密器械清洗人員、去污區組長、質量監測員。②查看各類登記資料，如《低溫物品回收登記本》。③確認事發地點進行事件重現。④操作流程：光學目鏡清洗、消毒及滅菌流程。

2.3? 整理調查結果

消毒供應中心護士長在知曉此不良事件發生后應立即負責組織小組成員盡快收集與事件有關的資料，回到現場聽取并協助操作者及去污區組長真實還原整個事件過程并查看登記本確認回收器械時間、科室、送物人。及時聯系相關科室負責人做好溝通解釋工作。該次不良事件具體經過為精洗人員在手工清洗時發現目鏡外側有銹跡，便將鏡頭及放有保護墊的籃筐端至清洗水槽旁除銹，隱約聽見有人員呼喊，便轉身應答，未注意手中正持握鏡頭，因手套上沾染除銹劑，較滑膩，轉身動作導致了鏡頭滑脫，直接摔到瓷磚地面上。立即檢查，發現視野變黑，鏡身彎曲。

2.4? 分析近端原因

使用“魚骨圖”列出導致此次不良事件發生的各種近端原因，分析出以下原因：①人（人員）：清洗工作時注意力不集中：在清洗精密貴重器械時未集中注意力進行清洗;清洗人員操作錯誤，清洗時脫離保護墊;此次精密器械清洗人員為非護理專業的勞務派遣人員，對清洗知識掌握欠缺：對目鏡等貴重器械在清洗時的保護不夠重視。②物（物料）：器械結構精密且價格貴重，對此類器械的操作流程培訓不到位;未選擇合適的清洗工具。③環（環境、材料）：手套遇水或接觸溶液后是否持物濕滑;清洗水槽是否防滑。④法（方法）：鏡頭在清洗時是否離開硅膠保護墊;清洗鏡頭流程是否不夠完善。

2.5? 分析根本原因

①清洗流程不合理：在處理鏡頭類器械時，未按照規范要求，采取保護措施。（《醫院消毒供應中心 第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規范》中提到：5.1.1 重復使用的診療器械應采用保護措施，由CSSD集中回收處理）。②管理不到位：未規定精密器械與常規器械應分開并分區域進行處理。③未制定專科器械的處理流程：未制定專科精密器械從回收環節到發放環節的標準化操作流程。

2.6? 討論并分析如何改善

①要求精密器械從回收開始就應該使用清洗籃筐并放置保護墊加以保護，轉移運送時必須使用平臺車，禁止徒手搬筐，清洗、除銹時也不能脫離保護墊。②規定操作區域：劃分精密器械清洗區域與常規器械清洗區域，要求精密器械清洗人員在規定的操作臺上進行清洗，禁止將精密器械放至濕滑的水槽處旁處理。③制定并細化光學目鏡在消毒供應中心從回收到發放的標準化操作流程，其中重點強調精密器械清洗人員穿紅色防護服，在處理器械時禁止交談。培訓學習并考核《婦科婦計光學目鏡處理流程》。④全科人員討論：在執行標準化操作流程時，明確“清洗”和“包裝”兩大環節時應禁止被打擾，禁止與他人交談。利用晨會交班時間討論并學習相關規定，并督促大家養成相應習慣;做“正在包裝中，請勿打擾。”的警示標識放置在檢查包裝區域;由區域組長重點督查操作人員在禁止打擾環節時工作落實情況。

3? 結論

該院實行的是《無懲罰性護理不良事件報告與管理制度》即護理部鼓勵護理人員主動、自愿報告不良事件主動報告不良事件者，對當事人不進行懲罰，不影響其年終績效考核、晉升、評優等[4]。正是在這樣的大環境下，通過運用RCA的方法梳理不良事件發生的過程，及時發現潛在的不安全因素，可以有效地避免護理不良事件與糾紛的發生，保障患者的安全。雖然消毒供應中心不是臨床一線科室且此次不良事件未對患者造成傷害，但是日常工作屬于良心至上的行業，絲毫馬虎不得。由于在消毒供應中心中的十大工作環節都充滿著人為的判斷與操作，因此人為的錯誤無法避免，需從構建安全的工作環境，包括制定各種標準化作業流程、完善硬件設備等方面著手，將可能發生的人為錯誤降至最低。在平時的工作中，要注意警訊事件，若不幸發生異常事件，無須氣餒，需本著根本原因分析的理念與方法，首先利用時間線、記流水帳、時間序列表等方法調查、收集資料，接著運用魚骨圖、因果圖、5 whys 等工具分析出其根本原因，再針對根本原因運用屏障分析和人因工程擬定改善方案。在患者安全日益受到重視的大環境下，雖然根本原因分析法不能提早阻止錯誤發生，但仍能起到亡羊補牢的作用。并且，可采用根本原因分析法檢驗高風險流程的潛在危險，從而更好地確保患者安全[5]。

[參考文獻]

[1]? 曾月英.根本原因分析法在提高消毒供應中心工作質量中的應用[J].中國護理管理，2011，11（1）：19-21.

[2]? Choksi VR，Marn C，Piotrowski MM，et al.Illustrating the rootpcause-analysis process：creation of a safety for the notification of critical findings in diagnostic imaging[J].J Am Coll Radiol，2005（2）：768-776.

[3]? Perkin JD，Levy AE，Duncan JB，et al.Using root cause analysis improve survival in a liver transplant program[J].J SURG Res， 2005（129）：6-16.

[4]? 汪暉，徐蓉，劉于，等.無懲罰性護理不良事件報告與管理制度.同濟醫院護理管理制度與崗位職責，2016（10）：29-34.

[5]? 楊勤熒.根本原因分析法在護理實踐中的應用[J].中國護理管理，2012，12（1）：17-19.