在綜合監(jiān)管下做好醫(yī)院管理的實踐與探索

鄭基華 袁向勤

[摘要] 如何依托信息化手段做好公立醫(yī)院醫(yī)院內(nèi)部治理一直是醫(yī)院管理者和衛(wèi)生主管部門思考的問題。該文介紹該院借助四川省“醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、醫(yī)療行為”綜合監(jiān)管平臺，做好內(nèi)部治理的途徑和方法，堅持以問題為導向，取得了顯著性的成效。

[關鍵詞] 綜合監(jiān)管;醫(yī)療機構;醫(yī)務人員;醫(yī)療行為

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）01（a）-0104-02

[Abstract] How to do a good job of internal governance of public hospitals based on information technology has always been a problem for hospital administrators and health authorities. This paper introduces the comprehensive supervision platform of “medical institutions， medical personnel， medical behaviors” in Sichuan Province， and the ways and methods of internal governance， which is problem-oriented and has achieved remarkable results.

[Key words] Comprehensive supervision; Medical institutions; Medical personnel; Medical behavior

2018年8月3日，國務院辦公廳印發(fā)《關于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導意見》明確醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管的目標是：到2020年，建立職責明確、分工協(xié)作、科學有效的綜合監(jiān)管制度，健全機構自治、行業(yè)自律、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督相結合的綜合監(jiān)管體系，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管法治化、規(guī)范化、常態(tài)化。從重點監(jiān)管公立醫(yī)療衛(wèi)生機構轉(zhuǎn)向全行業(yè)監(jiān)管，從注重事前審批轉(zhuǎn)向注重事中事后全流程監(jiān)管，從單項監(jiān)管轉(zhuǎn)向綜合協(xié)同監(jiān)管[1]。2017年7月，四川衛(wèi)生計生委啟動運用統(tǒng)計和大數(shù)據(jù)技術綜合分析建設的動態(tài)精準監(jiān)管平臺，對“醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、醫(yī)療行為”（以下簡稱“三監(jiān)管”）進行全方位的行業(yè)綜合監(jiān)管，有效提升醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管水平。

我國大型三級綜合醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務的主體，也是技術創(chuàng)新、破解醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的主力軍[2]。與此同時，大型三級醫(yī)院有著及其復雜的運行機制，長期以來我國公立醫(yī)院有效的行業(yè)監(jiān)管機制并未建立，主要依托專項檢查、內(nèi)部治理和等級復審與評審。原有的監(jiān)管機制與現(xiàn)行國家管理要求不相匹配，不能動態(tài)實時地掌握醫(yī)院運營情況和發(fā)展方向[3]。

1? 研究背景

該文立足于我院依托三監(jiān)管平臺，不斷做好醫(yī)院內(nèi)部管理，建章立制，明確責任主體，持續(xù)梳理內(nèi)部管理的薄弱點，逐漸攻破公立醫(yī)院運行過程中的難點和痛點。經(jīng)過近一年的努力取得了一定成效。

2? 目前我國公立醫(yī)院監(jiān)管的難點與發(fā)展趨勢

大型三級綜合醫(yī)院門急診量早已經(jīng)破百萬，出院量和手術量也是幾萬計數(shù)。整個醫(yī)院運營過程中產(chǎn)生了海量的數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)中包含的信息有正向的結果，也有負向的結果。按照原來醫(yī)院等級評審與復審的要求，當醫(yī)院達到復審周期時，衛(wèi)生主管部門會組織一大批專家到院通過資料查閱、現(xiàn)場追蹤，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理過程的不足或弱點。該類監(jiān)管方法已經(jīng)不適應于現(xiàn)階段實時監(jiān)管的要求。

醫(yī)療過程產(chǎn)生的海量數(shù)據(jù)只有通過大數(shù)據(jù)技術和信息監(jiān)管平臺才能及時幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)自身運營過程中的不足。特別是及時糾正醫(yī)療行為、用藥行為、耗材使用行為和對異常離群值等的介入整改。由于，監(jiān)管手段的標準化，促進了監(jiān)管結果利用便利性。醫(yī)保、發(fā)改、財政、人事等主管部門，可以精確掌握醫(yī)院運營情況，才可以科學地采取行政決策。由此，只有以信息化手段為支撐，才能提高對醫(yī)院監(jiān)管的科學性、針對性和有效性。

3? 關鍵管理路徑

3.1? 建立網(wǎng)格化管理機制，提升管理效能

為貫徹執(zhí)行省市衛(wèi)生主管部門關于加強三監(jiān)管要求，充分運用信息化資源，切實規(guī)范醫(yī)療行為，全面提高醫(yī)院管理水平。醫(yī)院及時發(fā)文并成立以院長為組長，業(yè)務院長為副組長，院內(nèi)科主任與質(zhì)控專家組成專家委員會，辦公室設置在醫(yī)務科開展全院三監(jiān)管各項事務（指標數(shù)據(jù)的核實、分析、預警和責任追究）。

3.2? 挖掘監(jiān)控指標內(nèi)涵，做好精確管理

因醫(yī)院HIS系統(tǒng)與省（市）全民健康平臺實施對接，每日醫(yī)院的運營信息采用T+1的形式上傳。因此，醫(yī)院運營信息基本全部覆蓋，實現(xiàn)了主管部門對醫(yī)院信息的精準管控。

醫(yī)院常規(guī)被納入監(jiān)管的的范圍包含，醫(yī)院資質(zhì)、人力結構配置、收治病種結構、耗材使用、大型設備檢查陽性率、醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為登記等26個核心指標。明確各職能部門責任和分工，知曉每一個監(jiān)管指標的正常值范圍和改善策略。定期院內(nèi)做好醫(yī)務人員三監(jiān)管政策與指標的解讀培訓和情況通報，提高醫(yī)務人員的知曉率。

3.3? 基礎信息標準化

綜合監(jiān)管的目的在于形成信息共享、相互銜接、透明高效的綜合監(jiān)管機制。這些都要基于醫(yī)院運營過程中的基礎信息標準化。醫(yī)院按照三監(jiān)管實施辦法要求，對醫(yī)院藥品、耗材、科室分類、醫(yī)師處方權限等全部進行標準化的對碼，有效促進監(jiān)管信息的同質(zhì)可比。如針對醫(yī)師處方權限管理低效率問題進行流程再造，打破原來院內(nèi)權限系統(tǒng)更改與數(shù)據(jù)上傳分散在三個科室的局面。通過整合管理職能，使權限管理壓縮在一個科室，由專職人員管理，形成更改-院內(nèi)同步修正-上傳四川省衛(wèi)生直報系統(tǒng)的閉環(huán)管理。減少了因處方權限更換不及時造成被通報現(xiàn)象。

3.4? 加強病案首頁的質(zhì)量控制

三監(jiān)管對醫(yī)務人員的監(jiān)管主要依托病案首頁信息，因此首頁填寫質(zhì)量具有舉足輕重的地位。①強化入院登記處患者基本信息采集，減少醫(yī)生填寫此類信息的負擔。②依據(jù)2016版《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標（2016版）》為指導，以季度和科室個案為單位進行培訓。一方面，積極構建HIS系統(tǒng)首頁邏輯判斷功能，另一方面促進醫(yī)生在主要診斷選擇、病理診斷、治療性操作與診斷、非計劃再次手術填寫、離院方式等填寫的正確率。醫(yī)院把首頁填寫的正確率納入了臨床科室績效考核體系之中，有效促進醫(yī)院政策的落實。③不斷提升編碼員在ICD-10和ICD-9-CM-3的編碼水平，建立編碼員與臨床醫(yī)生及時溝通的工作機制。編碼員每月深度分析直報系統(tǒng)反饋的首頁評分結果，及時將分析結果反饋給臨床醫(yī)生，形成對病案首頁管理質(zhì)量提高的PDCA循環(huán)。

3.5? 引進疾病診斷相關組（DRGs）績效評價系統(tǒng)

2016年原國家衛(wèi)生計生委辦法的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》指出，為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標和持續(xù)改進，可以運用DRGs在醫(yī)院日常質(zhì)量管理之中[4-5]。憑借現(xiàn)代化管理工具，逐漸形成以數(shù)據(jù)為支撐的醫(yī)療質(zhì)量控制體系，精確指導臨床科室業(yè)務開展，如針對低風險死亡病例討論、住院天數(shù)異常、費用異常、無法入DRG組等關鍵信息的精確整治。隨著一系列醫(yī)院管理工具的應用，為醫(yī)院做好業(yè)務規(guī)劃和重大決策提供了有力的數(shù)據(jù)支持。

4? 疑似異常信息的分析處理

依托三監(jiān)管分析平臺，醫(yī)院每月對提示疑似異常信息進行分析處理。2018年1—6月共發(fā)放整改聯(lián)動單12次，職能科室5次，臨床科室7次。針對疑似線索立查立改，及時形成有效的工作路徑。指導臨床發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療活動過程中的不足，減少出現(xiàn)違規(guī)可能性和保障患者合理利益。

5? 思考與體會

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導意見的出臺，是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理格局的重要保障，是實現(xiàn)醫(yī)院治理體系和管理能力現(xiàn)代化的堅實基礎[6]。為更好地適應綜合監(jiān)管下的醫(yī)院運營，需積極夯實內(nèi)部管理規(guī)則，推陳出新以新時代的思維迎接醫(yī)院管理模式的轉(zhuǎn)變。四川省醫(yī)院評審實施細則（2017年修訂）指出，未來的醫(yī)院等級評審主要依托三監(jiān)管平臺，采用自查與抽查相結合的方式，監(jiān)測結果作為抽查醫(yī)院的重要依據(jù)。

①要應盡快引進專業(yè)化的醫(yī)院管理工具，如疾病診斷相關分組（DRGs）、疾病風險校正模型、大數(shù)據(jù)分析軟件等。由此方能實現(xiàn)全要素、全流程的監(jiān)管。②持續(xù)性地加強醫(yī)院信息化建設，要實現(xiàn)業(yè)務質(zhì)量與數(shù)據(jù)的精確轉(zhuǎn)化才可以有效提高醫(yī)院管理效率。逐漸形成業(yè)務-數(shù)據(jù)-監(jiān)控-質(zhì)量提升模式的現(xiàn)代化醫(yī)院治理路徑。③做好復合型人才的培養(yǎng)。在綜合監(jiān)管模式下，需要符合型人才對醫(yī)院信息數(shù)據(jù)、業(yè)務流程、質(zhì)量管控、疾病編碼、藥品使用、耗材支出等關鍵流程和環(huán)節(jié)都熟悉的復合型人才。

[參考文獻]

[1]? 柴新.加強醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)、全流程、綜合協(xié)同監(jiān)管[N].中國財經(jīng)報，2018-08-07（001）.

[2]? 陳陽，程雪蓮，何中臣，等.《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的亮點與局限[J].中國醫(yī)院管理，2017，37（2）：27-29.

[3]? 龔芳.基于利益相關者理論的公立醫(yī)院外部監(jiān)管策略研究[D].南京：南京醫(yī)科大學，2014.

[4]? 龔芳，王長青.基于公眾視角的公立醫(yī)院外部監(jiān)管困境與對策探析[J].中國醫(yī)院管理，2014，34（2）：8-9.

[5]? 李璐，方鵬騫.基于政府行為視角的公立醫(yī)院政府監(jiān)管困境解析[J].中國醫(yī)院管理，2011，31（8）：1-4.

[6]? 劉庭芳，劉勇，陳虎，等.醫(yī)院評審追蹤方法學的理論與實踐[J].中國醫(yī)院，2012，16（3）：2-6.

（收稿日期：2018-10-09）