手術室病案書寫質量缺陷及改進管理路徑探析

付大毛

[摘要] 伴隨著患者愈加注重自身防護、法制意識的增強以及醫療手段的持續改進與疾病防控體系的持續完善，使得對護理病案質量亦有了更嚴的標準。因手術室的各項醫療業務相對較為繁重，手術室護士由于書寫病案的時間顯得較為緊張，從而使該科的病案質量受到影響。而要促進手術病案質量改進的應對策略是加強病案缺陷信息的反饋，注重對該院手術室護士開展培訓，制訂獎罰條例，將護士的獎金與病案缺陷掛鉤。對手術室來講，應在考慮該科室的業務特點之后，對科室監管選擇有效策略，制訂符合實際的獎罰條例，并加強病案書寫缺陷的反饋、以及注重開展培訓，只有如此，才能切實改進該科室目前的護理病案質量，徹底消除書寫缺陷。該文針對醫院的手術科室病案書寫質量改進管理措施進行探討，以期為其他護理部門提供有益的借鑒。

[關鍵詞] 手術室;病案;書寫質量;質量控制

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）01（a）-0053-02

[Abstract] With the increasing emphasis on self-protection of patients， the enhancement of legal consciousness， the continuous improvement of medical means and the continuous improvement of disease prevention and control system， the quality of nursing medical records has become more stringent. Because of the relatively heavy medical business in the Department of surgery， the time for nurses to write medical records in the city of surgery is rather tense， thus affecting the quality of medical records in the department. The strategies to improve the quality of medical records are to strengthen the feedback of defective information， pay attention to the training of nurses in the operating room， formulate rewards and penalties regulations， and link the nurses'bonuses with the defective medical records. For the operation department， head nurses should select effective strategies for the supervision of the department， formulate practical rewards and penalties regulations， strengthen the feedback of the defects in the writing of medical records， and pay attention to training. Only in this way can the current quality of nursing medical records in the department be improved and eliminated thoroughly. Except for writing defects.This paper discusses the management measures to improve the quality of medical record writing in the operation department of the hospital in order to provide useful reference for other nursing departments.

[Key words] Operation room; Medical record; Writing quality; Quality control

護理病案不但要記載患者在住院階段護理行為的原始信息，而且還經常被作為綜合評估各院實際護理能力和質量狀況的依據[1]。伴隨著患者愈加注重自身防護、以及法制意識的增強、加之護理手段的持續改進與疾病防控體系的持續完善，使得對病案質量亦有了更嚴的標準[2]。因手術科的各項護理業務相對較為繁重，護理管理人員平日要負責護理管理與完成查房，以致書寫病案的時間顯得較為緊張，從而使該科的護理病案質量受到影響，與其它類的科室相比存在較大差距，成為病案相關問題的“多發區”[3]。

1? 研究對象

該研究選出2018年2—4月入院病例總數超過70例的各手術科室，包括口腔科、以及骨科，還包括肛腸科、泌尿科與普外科、以及兒科;共選取病案631份，然后，對上述選出的各科室顯現的護理病案相關失誤做分析，并統計病案書寫的缺陷率。

2? 對收集的病案缺陷狀況分析

對該院病案缺陷狀況按其內容進行文書分類，然后，根據所劃入的類別來做出統計。結果發現，在手術科中存在的病案缺陷現象主要反映在下列有關資料上，其中，既包括術前的探討與歸納以及術中記錄與普通病史記錄、也包括醫囑簽字與術中安全評價表等等。術中記錄缺陷占到的比重最高，達到39.6%，以下依次為病案首頁填寫失誤占到19.7%、術后病史記錄書寫失誤占到13.5%、術前的探討與歸納書寫失誤占到9.3%、以及化驗單標記失誤占到7.2%、安全評價書寫失誤占到6.9%、其他病案類的文書填寫失誤占到3.7%。

3? 促進手術病案質量改進的改進管理路徑

3.1? 加強病案缺陷信息的反饋

對手術室來講，考慮其業務的實際狀況，可在每日的晨間例會中對病案書寫的缺陷做全面反饋。在晨間例會中，科內主要領導都要到場，是較好的缺陷反饋時機;科室領導在知曉目前現今病案書寫上存在的失誤現象后，可對相關護理給予指正，而且護士長也可對護理病案書寫上產生的疑惑發問。在現實中，有不少的護士長都在病案書寫上產生過疑惑，可是因平時忙于實施手術，較少有時間與科內相關人員進行交談，從而使很多疑惑沒有得到及時解答[4]。所以，科室的護士長必須要參與每日的晨間例會，這樣，就利于和相關書寫人員做有效的交談，并解答其存在的疑惑，使缺陷反饋變得更為及時、順暢[5]。另外要重視反饋媒介的建立，隨著信息技術的發展，科室基本都建立了互聯網信息群，可以結合科室的實際情況，對發現的問題進行拍照，將照片發送到科室的信息群中作為典型問題并配以解釋說明，可以使護士直觀了解病案書寫的問題，從而獲得良好的護理效果。

3.2? 注重對本院手術室護士開展培訓

目前，院內護士的素質不一，有護士本身缺乏自律性，業務能力亦相對較差，在實際操作中，科室領導如果不注重對病案書寫情況及時查驗與指正，則往往會出現某些病案書寫缺陷[6]。所以，手術科的護士長應針對該科室在病案書寫上具有的缺陷組織相關護士進行專門培訓;并且對該科室目前出現的病案缺陷現象做細致的統計，找出其中的原因，以及選擇適合的預防措施，從而使科室避免出現病案缺陷，改進書寫質量。

3.3? 制訂獎罰條例，將護士的獎金與病案缺陷掛鉤

制定適宜的獎懲機制，可提高科室對病案書寫質量管理的重視程度，建立病案書寫的良好導向，有效約束護士隨意書寫病案的行為[7-8]。醫院的考核指標體系中將病案書寫質量與護士職稱晉升掛鉤，每年定期組織優秀病案評比，對獲獎的護士在晉升職稱的時候予以加分，根據獎項等級不同，加分不同，給于更高的待遇。同時，對于出現乙級病案和丙級病案的責任護士在獎金、職稱晉升等方面進行處罰，對于所在科室取消年終評優資格，要進行全院通報。有的手術室內制訂了相關的獎罰條例，將護士的獎金與病案缺陷相關聯，對于病案出現缺陷的相應護士，要根據其缺陷數量來扣減獎金，并將扣減的這部分金額積累起來，月末獎勵給本月病案書寫沒有缺陷的護士。該措施自真正實行以后，一定能夠獲得非常理想的護理效果[9-10]。

4? 小結

綜上所述，病案書寫質量是建立在嚴密監管與及時查驗的基礎上。對手術科室來講，其相關領導應在考慮本科室的業務特點之后，對科室監管選擇有效策略，制訂符合實際的獎罰條例，并加強病案書寫缺陷的反饋、以及注重開展培訓，只有如此，才能切實改進該科室目前的護理病案質量，徹底消除書寫缺陷。

[參考文獻]

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[9]? Evans Ⅲ，J.H，Hwang，Y.Cost Reduction and Process Reengineering in Hospitals[J].Journal of Cost Management，2016，24（8）：307-308.

[10]? 陳愛娟，卓安山.加強病案規范管理 提高病案內涵質量[J].中國病案，2015，15（11）：260-261.

（收稿日期：2018-10-08）