尖頂軍盔征心電圖改變 1例

王敏輝 蔡衛勛

作者單位:324400 浙江省衢州市龍游縣人民醫院心電圖室（王敏輝）；浙江省人民醫院心電圖室（蔡衛勛）

患者男性，41歲。因“食管癌6個月，乏力納差半月”于2018-07-06入院。入院體檢:體溫36.5℃，脈搏101次/min，呼吸20次/min，血壓91/66mmHg（1mmHg=0.133kPa），體重:45kg，神清，精神軟，貧血貌，雙肺呼吸音低，未聞及啰音。心律齊，心音弱。劍突下壓痛，無反跳痛。神經系統檢查陰性。實驗室檢查示:肌鈣蛋白＜0.5ng/ml，血清心肌酶譜5項均正常范圍，D-二聚體2.44mg/L，B型鈉尿肽363pg/ml。超聲檢查示:雙側大量胸腔積液，大量心包積液，右心室心尖部轉移瘤，約6.2cm×4.0cm。入院初步診斷:（1）食管惡性腫瘤；（2）心包轉移性腫瘤；（3）心包積液；（4）胸腔積液；（5）肺部感染。入院后予以護胃制酸，抗感染，心包內注射抗癌藥，心包穿刺引流等對癥支持治療。入院第4天查心電圖（圖1）顯示:P-QRS-T波規則出現，頻率98次/min，肢體導聯QRS波群電壓低于0.5mV，V2、V3R波尖銳伴其前基線向上偏移0.2～0.3mV。ST段:V2～V3ST段呈穹窿型抬高 0.2～0.3mV，V4～V5ST 段略呈弓背型抬高 0.15mV。T 波:V1～V3倒置，V4、V5終末倒置。心電圖診斷:（1）竇性心律；（2）肢體導聯低電壓；（3）ST段改變:提示急性ST段抬高型心肌梗死？尖頂軍盔征心電圖改變？（4）T波改變。

圖1 患者入院第4天的心電圖

入院1個月時復查心電圖（圖2）示:P-QRS-T規則出現，頻率107次/min，肢體導聯QRS電壓低于0.5mV，Ⅰ、aVL S波頓挫，V1QRS波群呈rsR’型，時間120ms，V2～V4R波尖銳伴其前基線向上偏移 0.3～0.7mV。ST段:V1呈下斜型抬高0.05mV，V2～V4ST段下斜型或水平型抬高0.2～0.8mV。T 波:V1～V4終末倒置，V5、V6低平。心電圖診斷:（1）竇性心動過速；（2）肢體導聯低電壓；（3）完全性右束支傳導阻滯；（4）ST段改變:尖頂軍盔征心電圖改變？急性ST段抬高型心肌梗死待排；（5）T波改變。再次檢測肌鈣蛋白等心肌損傷標志物依舊在正常范圍，D-二聚體5.52mg/L，超聲心動圖檢查未見室壁運動異常，肺動脈CTA檢查未見異常，結合患者ST段抬高特點，患者臨床癥狀、體征及相關輔助檢查，治療轉歸，該心電圖最終診斷為尖頂軍盔征。

圖2 患者入院1個月時復查的心電圖

討論心電圖的尖頂軍盔征于2011年由Littmann等[1］在《梅奧醫學雜志》發表的文章中首次提出，其報道了8例下壁導聯呈現QRS波群前后基線向上偏移，QRS波群的R波尖銳的嚴重非心臟疾患的心電圖，因該圖形特征與第一次世界大戰時德國普魯士軍盔相像而得名（圖3）。

圖3 4例患者Ⅲ心電圖改變（心電圖的尖頂軍盔征）

尖頂軍盔征具體特征為:（1）ST 段抬高；（2）QRS波前后的基線向上偏移；（3）R波尖銳。胃腸道穿孔，急腹癥，腸梗阻等腹腔壓力急劇升高時，下壁導聯可見上述征像。氣胸，急性呼吸窘迫綜合征，胸腔積液等胸腔壓力急劇升高時，該類心電圖常出現于胸導聯。若胸腹腔壓力恢復正常，該征可消失。Littmann等[2］多數學者認為:各種心外因素導致胸腔或腹腔壓力急劇增高時，膈肌和胸膜可產生與心動周期一致的脈沖式重復收縮，左心室下壁可直接刺激膈肌或通過左側膈神經觸發左側膈肌運動，進而產生假性ST段抬高，相關機制與腹腔及胸腔壓力的急劇增高使皮膚重復被牽拉有關。

本例心電圖波形具有前述特征，由于患者存在心包積液，胸腔積液等胸腔壓力明顯升高的病理基礎，且因癌性惡病質導致表皮張力極大，故出現該征，患者因基礎疾病加重，胸腔壓力進一步增大，心電圖上該征持續存在并加重。尖頂軍盔征需與急性ST段抬高型心肌梗死相鑒別。后者具有特征性ST段弓背型抬高，壞死性Q波及對應性ST-T改變，其QRS波前基線無向上偏移，心電圖有動態性演變，心肌酶譜異常等特點，冠狀動脈造影可確診。

尖頂軍盔征的出現強烈提示高死亡風險，Littmann等[1］報道的8例患者中有6例在1～10d（平均5.5d）死亡，死亡率相當于75%。該征屬于心外因素引起的心臟復極異常，提示分析ST段抬高的病因時不能僅局限在心內因素還要知曉各種心外因素也能導致ST段抬高[3］。心電圖出現該征時，尤其是合并氣胸、心包積液、胸腔積液、急腹癥、腸梗阻等胸腹腔壓力增高的危重患者時，臨床工作人員需重視病史，體檢，通過胸腹部X片，超聲檢查等早確診，早治療。