H型高血壓患者反應性充血指數與冠心病的關系研究

方波 王紅娜 孔倩雯 鄒金林

H型高血壓的定義為伴有高同型半胱氨酸（Hcy）血癥（Hcy≥10μmol/L）的原發性高血壓[1］，其患病率逐年增高，相關流行病調查數據顯示，我國高血壓患者中H型高血壓比例約為75%，帶來的心腦血管疾病發病風險顯著高于非H型高血壓[2］。血管內皮功能障礙目前被認為是引起高血壓、冠心病發病及各類心血管不良事件的關鍵病理環節[3-4］。反應性充血指數（reactivity hyperemia index，RHI）是目前一種新型的評價血管內皮功能的無創性指標之一，有研究證實RHI降低可顯著增加心血管疾病發病及死亡風險[5-6］。本研究通過無創方法檢測H型高血壓患者RHI，探討其與冠心病發生的關系，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年2月至2018年2月在我院接受經冠狀動脈造影（CAG）檢查的186例H型高血壓患者為研究對象，男114例，女72例，年齡49～75（62.67±8.94）歲；按照 RHI水平分為觀察組（RHI＜1.67）78例和對照組（RHI≥1.67）108例。觀察組男45例，女33例，年齡（63.42±8.63）歲；對照組男69例，女39例，年齡（62.10±9.20）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。納入標準:（1）年齡 49～75 歲；（2）H 型高血壓診斷符合《H型高血壓診斷與治療專家共識》[7］相關診斷標準；（3）患者均因擬診為冠心病而接受CAG檢查。排除標準:（1）繼發性高血壓，惡性高血壓；（2）嚴重心律失常，既往接受過支架植入術或心臟搭橋術，嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全，心肌病，心臟瓣膜疾病，先天性心臟病，感染性疾病，造血系統疾病，甲狀腺疾病，惡性腫瘤；（3）納入前3個月服用過B族維生素、葉酸、苯妥英鈉和卡馬西平等影響Hcy代謝的藥物。兩組患者均簽署知情同意書并經過本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料的收集 收集患者入院時BMI、吸煙史（≥1支/d且持續≥1年）、飲酒史（攝入酒精量≥100g/d且持續≥1年）、糖尿病、血脂異常病史、收縮壓、舒張壓、脈壓。抽取空腹靜脈血，采用美國貝克曼公司Beckman-Coulter AU5800型全自動生化分析儀檢測血清TC、TG、LDL-C、HDL-C、尿酸、Hcy、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、空腹血糖。采用免疫比濁法測定血清超敏C反應蛋白（hs-CRP）；采用日本SYSMEX公司XN-9000型血細胞分析儀檢測WBC。記錄目前服用的降壓藥物或相關心血管類藥物（鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、利尿劑、ACEI/ARB類藥物、阿司匹林、他汀類藥物）。

1.2.2 CAG檢查 采用Judkins法實施，結果均經過2名及以上心內科介入醫師評判，依據造影結果計算Gensini評分，該評分方法為病變血管評分系數×冠狀動脈狹窄程度系數，并計算所有病變血管總積分[8］。冠狀動脈病變支數的評判標準[9］:左前降支、旋支、右冠狀動脈中有任何一支血管狹窄≥50%則為單支病變，有兩支血管狹窄（或僅左主干狹窄）≥50%為雙支病變，有三支血管（或左主干+右冠狀動脈）狹窄≥50%為三支病變。

1.2.3 RHI的檢測 采用以色列伊塔馬公司En-do-PAT2000型無創性血管內皮功能檢測儀檢測RHI。檢測前安靜休息10min，患者平臥后將傳感器嵌套在患者雙手食指末端，將標準袖帶套在患者左側肱動脈肘關節上2cm部位后收集5min的張力基線數據，之后將袖帶充氣（加壓到200mmHg）以阻斷左側肱動脈血流（阻斷5min），之后將袖帶快速放氣后傳感器再記錄雙側食指5min數據，最后由Endo-PAT2000檢測儀自帶的軟件對阻斷前后信號幅度的變化進行對比計算，再依據另一側檢測數據實施對照修正得出RHI。RHI≥1.67表示血管內皮功能正常，而RHI＜1.67則表示血管內皮功能障礙[5-6］。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件，符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本的成組t檢驗。計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。兩組等級資料比較采用Ridit分析；H高血壓患者發生冠心病的相關因素采用非條件二分類logistic回歸分析（逐步分析法）。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料的比較 見表1。

由表1可見，與對照組相比，觀察組收縮壓、脈壓、LDL-C、尿酸、Hcy、hs-CRP、空腹血糖、WBC 水平較高，差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01）。兩組BMI、吸煙或飲酒史、糖尿病、血脂異常病史、舒張壓、TG、TC、HDL-C、Cr、BUN、服用藥物比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組冠心病檢出率、冠狀動脈病變嚴重程度比較 見表2。

由表2可見，觀察組冠心病檢出率、Gensini積分均高于對照組，冠狀動脈病變支數多于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.01）。

2.3 H型高血壓患者冠心病的多因素logistic回歸分析 見表3。

由表3可見，以H型高血壓患者是否合并冠心病為因變量（賦值方法:1=合并，0=未合并），以一般臨床資料為自變量，經過多因素logistic回歸分析提示RHI＜1.67是H型高血壓患者冠心病的獨立預測因素（P＜0.01）。此外，年齡、脈壓、尿酸、Hcy、hs-CRP、空腹血糖亦是影響冠心病的獨立危險因素（P＜0.05或 0.01）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 兩組冠心病檢出率、冠狀動脈病變嚴重程度的比較

表3 H型高血壓患者冠心病的多因素logistic回歸分析

3 討論

H型高血壓是一類特殊類型的原發性高血壓，約占整個原發性高血壓患者的3/4，已經成為危害人類生命健康的最常見的社會公共衛生問題之一。H型高血壓患者由于高Hcy血癥和高血壓可起到協同或疊加效應，因此發生心血管血管疾病的風險顯著高于單純的高血壓患者[10］。隨著我國老齡化趨勢的加快，冠心病發病率呈現了高發的趨勢，相關研究表明，在我國老年人群中冠心病發病率約為15%～25%，且合并高血壓、糖尿病、高尿酸血癥等多種危險因素[11］。眾所周知，H型高血壓是缺血性腦卒中、冠心病常見的獨立危險因素[7，12］。但H型高血壓引起冠心病的因素有諸多種，如高Hcy血癥、糖脂代謝異常、凝血機制紊亂、長期血壓異常波動等均能夠促進動脈粥樣硬化形成，從而顯著增加冠心病的發生風險[7，10，12］。大量的研究證實，各種致病因素導致的血管內皮功能障礙在高血壓、冠心病等各種心血管疾病的發病及預后轉歸中發揮了關鍵作用。評價血管內皮功能已經成為心血管病發病風險及預后情況的重要臨床工作之一[6］。

RHI被認為是一種準確評價血管內皮功能的非侵入性指標，通過無創血管內皮功能檢測，依據外周動脈張力測定法的原理獲取RHI，與傳統的血清標記物檢測[一氧化氮（NO）］、有創性操作（冠狀動脈內注射乙酰膽堿測量法）、血流介導的血管擴張（FMD）等途徑檢測內皮功能的方法比較，具有無創性、自動化程度高、結果精準度高、可重復性高、不依賴操作者和外界因素的變化、結果可自動即時生成等諸多優點[13］。目前的研究表明在正常情況下RHI≥1.67表示血管內皮功能正常，RHI＜1.67則提示血管內皮功能障礙。

血管內皮細胞是由血管腔內單側上皮細胞組成，在調節血流、血管損傷修復、維持血管張力、物質轉運、抗凝、分泌血管活性物質調節血管舒縮功能方面發揮了重要作用。內皮細胞存在于全身血管系統，因此內皮功能障礙并非局限于局部病變之處，而是累及了冠狀動脈、腦血管、腎血管等全身血管內皮。周亞群等[14］通過無創血管內皮功能檢測高血壓患者RHI，結果顯示RHI降低與炎癥反應密切相關，且是高血壓發病的獨立預測因子。孫海濤等[15］在hs-CRP與H型高血壓靶器官功能的相關性研究中，同時檢測了患者RHI，且hs-CRP≥3mg/L患者中的RHI水平僅為1.53±0.34，提示此類患者存在一定的內皮功能障礙，且與靶器官損傷呈相關性。Jedlickova等[16］報道顯示RHI能夠反映穩定性心絞痛患者的冠狀動脈內皮功能受損情況，且能夠評價心肌缺血程度。Komura等[17］在對接受PCI治療后的冠心病患者實施隨訪后發現，RHI＜1.67是冠狀動脈支架植入術后再狹窄的獨立預測因子。Michelsen等[18］報道顯示非阻塞性冠心病女性患者RHI與冠狀動脈微循環功能有關，且與冠狀動脈狹窄嚴重程度密切相關。H型高血壓RHI對早發冠心病的影響機制可能是:高Hcy血癥和高血壓通過炎癥反應、氧化應激導致血管內皮結構和功能受損[19-20］。內皮功能受損后可導致NOS合成酶活性降低，NO表達降低，而內皮素-1（ET-1）、血小板內皮細胞黏附因子-1等表達增加，不僅降低冠狀動脈血管順應性，加重冠狀動脈粥樣硬化，促進脂紋斑塊發展和破裂，還導致冠狀動脈痙攣、心肌微循環障礙、心肌缺血缺氧[6，21］。

綜上所述，隨著H型高血壓患者RHI的逐漸降低，冠心病的發生風險逐漸增高，且冠狀動脈病變程度越重，RHI＜1.67可能是此類患者冠心病的獨立預測因子。但本研究存在一定局限性，如納入樣本量較小，且為單中心研究，因此還需要采用多中心和大樣本研究以證實結論；其次本研究僅檢測了入院時的RHI值，未能實施動態檢測以獲取RHI對早發冠心病的影響；再次，影響H型高血壓合并早發冠心病的因素有多種，如年齡、糖脂代謝異常、高Hcy、高尿酸等，雖然通過多因素logistic回歸分析進行了矯正，但仍不能排除此類因素對研究結果的干擾；最后，納入的病例僅排除了近期服用B族維生素、葉酸等影響Hcy代謝的患者，但未能排除服用相關心血管藥物者，因此臨床實際中要求絕大多數患者停藥不符合高血壓指南要求。雖然本研究中兩組服用藥物比例并未有統計學差異，但仍不能排除此類藥物對RHI的影響。鑒于此類問題還需要在今后的臨床工作中做進一步補充完善。