海島地區(qū)區(qū)域協同救治體系對急性ST段抬高型心肌梗死患者救治時間及短期療效的影響

顏波兒 陳國雄 蔣凱 鄔小花 王紅娜 方波 樂涵波

急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI） 是指因冠狀動脈供血急劇減少或中斷而導致相應心肌出現嚴重而持久的缺血，是心血管疾病中最嚴重和最兇險的類型之一[1］。近年來，國內外急性STEMI的總發(fā)病率呈上升趨勢，目前溶栓和直接經皮冠狀動脈介入（PCI）治療作為早期再灌注治療手段，可降低STEMI患者的病死率[2-3］。舟山作為海島地區(qū)，因地域分散，島際間交通不便，基層醫(yī)院救治能力參差不齊，限制了急診PCI技術的推廣，如何更好地開展早期再灌注治療，成為海島地區(qū)一個重大課題。為了有效提升海島地區(qū)STEMI患者的救治成功率，縮短有效救治時間，提高梗死血管再通率，本院從2017年7月起進行胸痛中心規(guī)范化建設，建立海島地區(qū)區(qū)域協同救治體系（簡稱協同救治體系），于2018年3月成功通過了胸痛中心標準版建設論證工作，目前建設后的作用凸顯，規(guī)范的流程建設及區(qū)域內網絡醫(yī)院的有效聯動成為有力抓手。本文旨在探討協同救治體系對急性STEMI患者有效救治時間及短期療效的影響，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年1月至2018年12月舟山醫(yī)院收治的從島際轉運過來并確診為STEMI的患者84例，其中血流動力學不穩(wěn)定或已使用呼吸機及心肺復蘇者2例，關鍵時間節(jié)點記錄不全或無法追溯者3例，因患者個人原因放棄治療者3例，最終納入76例患者，男67例，女9例；年齡42～85（63.94±11.43）歲。納入標準:符合心血管病學會修訂的STEMI相關診治指南制定的標準[3-4］，（1）急診就診的缺血性胸痛患者；（2）首次或重復心電圖檢查發(fā)現至少2個相鄰導聯ST段弓背向上抬高或新出現完全性左束支傳導阻滯；（3）初始或重復檢測血清心肌肌鈣蛋白增高。排除標準:（1）血流動力學不穩(wěn)定或已使用呼吸機及心肺復蘇者；（2）關鍵時間節(jié)點記錄不全或無法追溯者；（3）因患者個人原因放棄治療者。以協同救治體系建立后2017年7月至2018年12月島際轉運的STEMI患者作為觀察組，數據來自中國胸痛中心總部數據庫平臺，由相關救治科室的醫(yī)護人員據實錄入，胸痛中心質量控制人員實行監(jiān)督核查，并實行統(tǒng)一的時間管理；以協同救治體系建立前的2016年1月至2017年6月島際轉運的STEMI患者作為對照組。

1.2 方法

1.2.1 協同救治體系建立前的救治流程 海島基層醫(yī)院接診急性胸痛患者后，按照常規(guī)急診就診流程進行處置，由急診護士分診后掛號，急診內科醫(yī)生首診后，進行心肌酶學、肌鈣蛋白等監(jiān)測和急診心電圖檢查，考慮STEMI，根據自身經驗進行前期處理，家屬有意向轉上級醫(yī)院者，基層醫(yī)院醫(yī)生通過120將患者通過島際轉運來本院急診就診，在就診前無法獲知相關病情及處理經過。到達本院急診科后需要重新分診掛號，急診內科醫(yī)生通過心肌酶學、肌鈣蛋白等監(jiān)測和急診心電圖檢查，確診為STEMI，再請心血管內科醫(yī)生會診，手術知情同意后，通知急診護士做術前準備，導管室做手術準備，完善后方可送患者至導管室行PCI手術。

1.2.2 協同救治體系建立后的救治流程 海島基層醫(yī)院接診急性胸痛患者后，急診開通綠色通道，10min內完成首份心電圖，自行診斷，無法判斷者通過胸痛中心微信群傳輸至本院胸痛中心管理團隊，明確STEMI診斷后，指導遠程進行抗凝、抗血小板治療，并常規(guī)溶栓核查，符合溶栓條件者，在家屬知情同意后第一時間進行瑞替普酶溶栓，并早期啟動島際轉運，邊溶栓邊轉運至本院行急診PCI。轉運途中轉運醫(yī)生同時啟動健康宣教及知情同意談話。本院胸痛中心團隊在獲悉患者情況后第一時間啟動導管室，部分在轉運途中獲取家屬PCI手術知情同意患者繞行急診直接進入導管室。

1.2.3 觀察指標 記錄患者的一般臨床特征，包括性別，年齡，高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、既往心絞痛病史等冠心病相關危險因素，入院時KILLIP分級情況，島際間轉運時間。記錄首診醫(yī)院溶栓核查例數；溶栓并早期島際轉運急診PCI患者的例數；溶栓后急診冠狀動脈造影血管再通例數。記錄溶栓并早期島際轉運至本院后急診PCI患者首次醫(yī)療接觸-球囊擴張（FMC2B）時間，入門-球囊擴張（D-to-B）時間，知情同意時間，導管室激活時間，繞行急診情況。記錄住院后主要心臟不良事件（MACE）發(fā)生情況；住院時間。島際間轉運時間以離開首診醫(yī)院大門至到達本院急診或導管室大門時間為準。梗死相關血管再通指轉運后急診冠狀動脈造影提示梗死相關血管遠端血流達到TIMI2級以上[5］。MACE包括全因死亡、心肌梗死、心源性休克、心臟驟停/心室顫動[6］。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 觀察組46例，對照組30例，兩組患者性別、年齡、高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、既往心絞痛病史、入院時KILLIP分級、島際間轉運時間等指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）］

2.2 兩組患者溶栓相關指標比較 見表2。

表2 兩組患者溶栓相關指標比較[例（%）］

由表2可見，與對照組比較，觀察組首診醫(yī)院溶栓核查例數明顯增多，首診醫(yī)院實行溶栓并早期島際轉運的患者例數增多，FMC2B時間、D-to-B時間、知情同意時間、導管室激活時間均明顯縮短，繞行急診例數增多，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01或0.05）；兩組患者首診醫(yī)院溶栓后梗死血管再通例數相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者MACE發(fā)生情況、住院時間比較 見表3。

表3 兩組患者MACE發(fā)生情況、住院時間比較

由表3可見，與對照組比較，觀察組患者住院期間MACE發(fā)生減少、住院時間明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。

3 討論

2017年7月本院獲市衛(wèi)計局批準，開始建立海島地區(qū)急性胸痛區(qū)域協同救治體系。首先，院內成立由院領導、心內科、介入科、急診科、放射科等科室成員組成的胸痛團隊，共同分析院內急性胸痛患者接診流程中存在的問題，逐一梳理規(guī)范，對醫(yī)院周邊及院內環(huán)境進行標識系統(tǒng)改造，優(yōu)化院內急性胸痛患者的就診流程，明確分診標準，第一時間開通綠色通道，10min內完成首份心電圖，并即刻上傳心電圖至我院胸痛聯動微信群，胸痛中心介入團隊快速反應，及時診斷，明確為STEMI的患者進行急診介入手術，開通梗死血管。其次，與海島區(qū)域內各基層醫(yī)院進行合作，明確網絡醫(yī)院，形成急性胸痛救治網絡，建立胸痛微信群，進行實時在線會診，指導基層醫(yī)院醫(yī)生常規(guī)對急性胸痛患者進行溶栓核查，符合溶栓條件者第一時間在當地醫(yī)院進行溶栓，溶栓后啟動早期島際轉運，邊溶栓邊轉運，至本院進行急診PCI。再次，與120急救中心合作，對區(qū)域內急救站點的急救車進行改造，增加心電圖機配置，將診斷時間提早，縮短STEMI患者的有效救治時間。通過醫(yī)院規(guī)范的胸痛中心建設，將救治半徑從院內擴展到整個海島地區(qū)，形成了海島地區(qū)急性胸痛患者的區(qū)域救治體系。

近年來，區(qū)域協同救治網絡和規(guī)范化胸痛中心建立已成為縮短FMC2B的有效手段，對于首診可開展直接PCI的醫(yī)院，要求FMC2B時間＜120min，D-to-B時間＜90min[3，7］，由于不同地區(qū)與文化水平、醫(yī)療條件、醫(yī)療單位管理模式的差異，臨床實踐與指南要求存在較大的差距，尤其海島因地域分散，島際間交通不便，首次FMC至PCI時間通常＞120min，本研究顯示，救治體系建立后患者的FMC2B時間為（470.292±326.247）min，雖沒有達到指南要求，客觀上是因海島交通不便，轉運時間長，但是基層醫(yī)院醫(yī)生早期轉運的意識明顯增強，與患者家屬的溝通更加到位，遇到夜間等特殊時間段沒有正常航班者，會主動聯系漁政部門船只進行轉運，相比救治體系建立前FMC2B時間已明顯縮短，兩組比較具有明顯差異；救治體系建立后患者的D-to-B時間為（49.708±28.239）min，達到指南要求，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。救治體系的建立，使得海島基層醫(yī)院的醫(yī)生與上級醫(yī)院胸痛團隊合作密切，患者知情同意時間提早到轉運路途中大大縮短，兩組比較具有明顯差異；上級醫(yī)院胸痛團隊的提早介入使得導管室激活時間提早，時間大大縮短，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義；部分患者在運送途中簽署知情同意的直接繞行急診，進入導管室，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，這充分說明海島基層醫(yī)院在納入救治體系之前對STEMI患者規(guī)范化診療意識差，救治體系的建立使得基層網絡醫(yī)院的醫(yī)生能夠獲得上級醫(yī)院胸痛團隊的技術培訓，并且在患者就診的第一時間通過微信群等現代化手段使遠程會診工作容易落實，院前診斷變成現實，院內流程更加順暢，大大縮短了STEMI患者的梗死血管再開通時間。段天兵等[7］研究提示，區(qū)域協同救治網絡的建立能有效縮短首診于無急診PCI能力醫(yī)院STEMI患者的再灌注治療時間，并能有效降低患者的近期病死率。與本研究得出的結論一致。

急性冠狀動脈綜合征臨床實踐指南（一）指出中國幅員遼闊，不同地區(qū)醫(yī)療水平存在顯著差異，對于STEMI患者，到達無PCI條件的醫(yī)療機構，建議積極靜脈溶栓，并對溶栓后患者實施科學合理的轉運機制，打造“區(qū)域協同救治網絡”[8］。同時，積極提倡靜脈溶栓與PCI治療的有機結合，尤其是針對部分基層醫(yī)院。在海島區(qū)域救治體系建立前，海島基層醫(yī)院醫(yī)生接診急性胸痛患者后規(guī)范化診療意識差，通常借助于以往的工作經驗，缺乏常規(guī)溶栓核查意識，對部分符合溶栓條件的患者沒有第一時間進行溶栓治療；同時因基層醫(yī)院不具備急診PCI能力，很多患者采用直接轉運急診PCI的方法，且在轉運前缺乏與上級醫(yī)院的聯系，使梗死血管再通率大大降低。救治體系建立后，海島基層醫(yī)院溶栓核查意識大大增強，兩組患者溶栓核查例數差異有統(tǒng)計學意義；通過分析顯示，觀察組實行當地首診醫(yī)院溶栓并早期島際轉運的STEMI的患者較對照組明顯增多，差異有統(tǒng)計學意義；對于這部分患者的溶栓后血管再通情況分析發(fā)現，兩組差異無統(tǒng)計學意義，這充分說明靜脈溶栓有確切療效。金德奎等[9］研究顯示，臨床上部分基層醫(yī)院沒有介入手術條件，需要轉診胸痛中心延遲接受急診PCI靜脈溶栓后轉診胸痛中心介入是治療急性心肌梗死更為安全有效的方法，值得臨床推廣。與本研究得出的結論一致。

STEMI患者如救治不當，嚴重者可發(fā)生心力衰竭、死亡等近期不良終點事件，其預后與救治時間密切相關，具有很強的時間依賴性[10］。本研究結果顯示，救治體系建立后，STEMI患者住院期間MACE發(fā)生減少，住院時間明顯縮短。上述數據的改善得益于救治體系建立后，流程順暢，有效救治時間縮短。

綜上所述，海島地區(qū)區(qū)域協同救治體系的建立意義深遠，對預計FMC2B時間＞120min的島際患者常規(guī)進行溶栓核查，符合溶栓條件者在當地醫(yī)院進行溶栓，邊溶栓邊轉運，轉運至有急診PCI能力的醫(yī)院進行補救PCI不失為一種科學的救治方法，能大大提升海島地區(qū)STEMI患者的梗死血管再通率，縮短再灌注時間，減少并發(fā)癥。