急性ST段抬高型心肌梗死發病時間與住院期間惡性心律失常事件的關系研究

孫秀華 屈百鳴 金欽陽 王歡 張慶剛

晝夜節律能夠影響人體某些激素的產生和釋放，反映在心率、血壓的變化[1］。急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）表現出較為明顯的清晨高峰節律性[2］。不同發病時間對STEMI后心肌酶學高峰以及心肌梗死面積均有影響[3-6］。本研究對STEMI患者進行回顧性分析，分析STEMI患者心臟晝夜節律與院內惡性心律失常事件之間的關系，現將研究結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2017年1月至2018年6月在我院住院的STEMI患者212例，其中男167例，女 45 例，年齡 43～82（62.8±13.5）歲。合并高血壓128例、2型糖尿病54例、高膽固醇血癥30例，本次起病前已經接受過冠狀動脈支架植入者4例，心律失常8例，心力衰竭1例。STEMI診斷標準參考我國2015版《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[7］。根據子午流注理論[1］及患者的發病時間，本研究將患者分為 3 組，A 組（7：00～15：00）84例，B 組（15：00～23：00）64 例，C 組（23：00～7：00）64例。納入標準:（1）年齡 20～70 歲。（2）首次醫療接觸（first medical contact，FMC）后 10min內記錄 12導聯心電圖，ST段弓背向上抬高（呈單向曲線）伴或不伴病理性Q波、R波減低（正后壁心肌梗死時，ST段變化可以不明顯）。超急期心電圖可表現為異常高大且兩支不對稱的T波[8］。（3）血清學指標以肌鈣蛋白和肌酸激酶同工酶（CK-MB）特異性升高為診斷標準。（4）必要時進行超聲心動圖檢查。（5）患者發病時間在12h內。術后用藥參考相關指南[7］。排除標準:不接受急診冠狀動脈介入（PCI）治療的患者。符合以上條件的患者均接受了急診冠狀動脈造影檢查，按照指南推薦對完全閉塞的本次病變血管植入支架，必要時進行血栓抽吸，對有殘存血流的未全閉罪犯血管選擇擇期PCI治療[7］。

1.2 方法

1.2.1 收集患者的一般資料 收集3組患者性別、年齡、發病至就診時間、平均支架植入、平均住院天數及合并疾病（高血壓、糖尿病、冠狀動脈支架植入史、心力衰竭、腎功能不全、心律失常、高脂血癥）等。

1.2.2 觀察指標 統計患者的發病時間，比較各時間段STEMI的發生率；記錄患者入院后心血管事件發生情況（惡性心律失常、死亡、心力衰竭、機械并發癥），比較3組患者院內心血管事件發生率。

1.3 統計學處理 采用SPSS22.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，比較采用方差分析。計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。采用logistic回歸分析進行風險評估。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者一般資料比較 3組患者總體發病至就診的平均時間為（5.8±3.8）h，平均植入支架（1.16±0.75）枚，詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較

由表1可見，3組患者性別、年齡、發病至就診時間、平均支架植入、平均住院天數及合并癥（高血壓、糖尿病、冠狀動脈支架植入史、心力衰竭、腎功能不全、心律失常、高脂血癥）等方面比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 3組患者總體每小時區間內STEMI發病比較見表2。

由表 2 可見，7：00～13：00 STEMI 發病每小時均≥10例，這一時段共發病72例（34.0%），明顯較其它時段高。其中STEMI發生率最高時段為7：00～8：00。

2.3 3組患者院內心血管事件發生率比較 見表3。

由表3可見，3組患者發生惡性心律失常17例（8.02%）。其中，A組3例均為嚴重的室性心動過速，B組、C組均為心室顫動，3組患者惡性心律失常比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。此外，23：00～24：00和4：00～5：00患者惡性心律失常事件發生率最高。C組患者惡性心律失常事件的發生率明顯高于A組、B組（均P＜0.05）。3組患者其余心血管事件發生率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

表2 3組患者總體每小時區間內STEMI發病比較[例（%）］

表3 3組患者院內心血管事件發生率比較[例（%）］

2.4 惡性心律失常事件相關性的多因素logistic回歸分析 見表4。

表4 惡性心律失常事件相關性的多因素logistic回歸分析

由表4可見，發病時間與惡性心律失常事件發生率之間存在明顯的相關性（P＜0.05）。

3 討論

本研究回顧性分析了STEMI患者發病時間與院內心血管事件發生率之間的關系。研究結果表明:一天中，7：00～13：00 STEMI發病明顯較其它時段高。其中 STEMI發生率最高時段為 7：00～8：00。3 組患者發生惡性心律失常比較，差異有統計學意義。C組惡性心律失常明顯高于A組、B組。由于23：00～7：00這個時間段是STEMI患者病情出現反復、加重相對危險的時期，又是醫生、護士及家屬數量相對減少的時期，因此，在對STEMI患者的臨床護理工作中，我們在上述時間段加強觀察，除監測體溫、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、出入量外，同時，尤其應注意患者心律、心率的變化，如出現頻發室性期前收縮、室性心動過速、心室顫動等，必需立即匯報值班醫生，給予相應的處理。

以往有研究報道發病時間與STEMI之間的關系。例如Alibhai等[2］的研究證明STEMI的發病具有“晨起高峰”特點。在本研究中，我們發現晨間6：00～8：00時間段STEMI發病數占全天的17%，這與Alibhai的研究結論是一致的。多項臨床研究表明晝夜節律與心肌梗死缺血區域和心肌梗死后瘢痕區大小，CK峰值以及病死率有顯著關系。例如Bulluck等[3］指出，0：00～1：00 心肌梗死患者的心肌梗死范圍最大；而Fournier等[4］的研究指出發病時間在23點左右的STEMI患者，CK-MB的峰值最高，這與Reiter[5］和Ammirati等[9］的研究結果類似。由此可見，夜間發病的STEMI患者似乎表現為更嚴重的心肌缺血，更大的心肌梗死范圍和CK峰值。在本研究中，我們發現在夜間 23：00 到 7：00 發病的患者，23：00～0：00 和 4：00～5：00 患者院內主要心血管事件發生率最高，分別是66.7%和40%，顯著高于其他時間段，這與上面提到的研究結果是符合的。

Fournier等[4］的研究曾提到，發病時間在0：00的STEMI患者病死率最高。除了上文提到的夜間發病的STEMI患者心肌梗死面積更大，疤痕化更嚴重外，一些實驗室研究如Durgan等[10］的研究發現，小鼠模型中心肌細胞上生物節律基因的調整會影響心肌細胞對缺血再灌注損傷的耐受程度。Montaigne等[11］近期發表的研究表明，人類心肌細胞對缺氧-復氧損傷的耐受同樣受生物節律基因的調控。夜間發病的STEMI在心肌細胞對缺血缺氧的耐受程度方面弱于白天。

尤其夜間發病的STEMI患者，需警惕其在急性期出現嚴重的室性心律失常甚至心臟性猝死事件。對于此類患者，是否需要更積極的抗心律失常藥物治療及糾正電解質紊亂，尚需要進一步的研究。此外，不同發病時間對STEMI患者長期預后是否有影響，目前尚不清楚，還需要進一步的觀察研究。發病時間與STEMI患者的院內惡性心律失常事件有顯著相關性。起病時間在23：00～7：00患者主要惡性心律失常事件發生率較高，夜間發病的患者在院內發生惡性心律失常的風險更大。