冠狀動脈造影經鼻煙壺區(qū)動脈和經橈動脈穿刺途徑的對比研究

曹俊雄 陳翔 吳丹寧 朱志軍

相對于經股動脈途徑冠狀動脈介入治療，經橈動脈途徑具有患者術后無需臥床、術后出血并發(fā)癥少，目前已成為冠狀動脈介入手術的常規(guī)使用路徑。但是，橈動脈穿刺途徑也并非沒有缺點，比如，多次經橈動脈介入手術易出現橈動脈閉塞并發(fā)癥；橈動脈易出現痙攣而導致穿刺失敗；橈動脈穿刺術后壓迫不當出現血腫并發(fā)癥可能造成嚴重后果等。近年來，國外有研究證實經解剖學鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈途徑行冠狀動脈介入同樣安全有效，還可以避免橈動脈損傷的并發(fā)癥[1］。本研究旨在探討經右側或左側遠端橈動脈（鼻煙壺區(qū)動脈）行冠狀動脈造影的可行性，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年10月至2018年10月在本院行冠狀動脈造影術的患者80例，根據手術方法不同分為觀察組和對照組各40例，觀察組男23例，女17例，年齡52～76歲，平均65歲；行右側或左側解剖學鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈介入途徑穿刺。對照組男25例，女15例，年齡51～78歲，平均63歲；行右側橈動脈常規(guī)介入途徑穿刺。兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 穿刺方法 觀察組術前觸摸患者鼻煙壺區(qū)，選擇鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈搏動較為明顯者常規(guī)行右側鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈穿刺，右側橈動脈穿刺失敗者選擇經左側鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈穿刺。“解剖學鼻煙壺區(qū)”是指拇長展肌腱、拇長伸肌腱、拇短伸肌腱、橈骨莖突圍成的三角形的一個凹陷區(qū)，在鼻煙壺區(qū)可觸摸遠端橈動脈搏動。常規(guī)消毒患者前臂手背和手掌，術中囑患者首先把拇指握于掌心內，使鼻煙壺區(qū)變平坦，有助于觸摸到動脈搏動，利于穿刺。在解剖學鼻煙壺區(qū)觸摸遠端橈動脈搏動，使用美國Cordis公司的橈動脈穿刺針（21G空心穿刺鋼針）穿刺，在鋼針穿透血管前壁見血回噴后，送入配套導絲，退出鋼針，沿導絲送入6F Cordis動脈鞘管。成功后常規(guī)經鞘管注入肝素3 000U、硝酸甘油200μg。經鞘管送入5F TIG導管（日本Terumo公司）完成左右冠狀動脈造影。完成造影術后拔除動脈鞘管后采用紗布局部加壓固定。對照組按常規(guī)選擇右側橈動脈掌橫紋下2～3cm橈動脈搏動最強點處為穿刺點，采取Seldinger法行橈動脈穿刺，置入6F橈動脈鞘管（日本Terumo公司）并完成后續(xù)冠狀動脈介入操作。術后拔除橈動脈鞘管，使用橈動脈壓迫器壓迫止血。兩組均在術后2h減壓檢查是否繼續(xù)出血，無出血則徹底去除壓迫物；若出血則再次紗布加壓固定或壓迫器氣囊內充氣加壓，以后每60min檢查一次，直到不再出血為止去除壓迫物。

1.2.2 觀察指標 比較兩組動脈穿刺成功率、局部穿刺點并發(fā)癥發(fā)生率、完成造影手術時間及術后壓迫止血時間。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SAS9.1統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者穿刺成功率、術后并發(fā)癥、手術時間及壓迫止血時間比較 見表1。

由表1可見，觀察組穿刺成功率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后并發(fā)癥發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組穿刺失敗的原因為穿刺不成功2例，穿刺成功后無法置入鞘管3例，患者局部血管痙攣導致導管無法操作1例。對照組出現術后血腫1例、局部壓迫性張力性水泡1例、橈動脈閉塞1例。觀察組較對照組手術時間更長，但術后壓迫時間較對照組短，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表1 兩組患者穿刺成功率、術后并發(fā)癥、手術時間及壓迫止血時間比較

3 討論

在1982年Pyles等[2］首次介紹了行解剖學鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈置管術的成功經驗。此后，國外多項研究均證實了經鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈途徑行冠狀動脈介入治療的可行性和安全性[1-3］。近年來，我國一些大的心血管中心也陸續(xù)開展了相關研究，并證實了其有一定的優(yōu)點和局限性。本研究顯示，經左手解剖學鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈途徑行冠狀動脈造影和介入治療與傳統(tǒng)常規(guī)右橈動脈途徑手術相比，在橈動脈置管成功率、手術并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學意義，手術操作時間上橈動脈穿刺途徑更具優(yōu)勢，但在術后壓迫止血時間方面，鼻煙壺區(qū)途徑有顯著優(yōu)勢，壓迫止血時間大大縮短。

經遠端鼻煙壺區(qū)橈動脈穿刺途徑介入手術最大的優(yōu)點在于不損傷橈動脈。目前臨床上經橈動脈途徑冠狀動脈介入手術已非常成熟，大部分可以安全完成手術[4］。橈動脈閉塞是經橈動脈介入術后最常見的并發(fā)癥，早期研究表明經橈動脈介入術后橈動脈閉塞的發(fā)生率高達30%[5］。隨著此項技術的普及和提高，橈動脈閉塞的發(fā)生率大為減少。但部分患者因為冠狀動脈病變嚴重，需要多次行造影和介入治療，這樣橈動脈閉塞并發(fā)癥的發(fā)生率明顯上升。由于手部血供豐富，多數橈動脈閉塞患者沒有明顯臨床癥狀。出現的癥狀主要有局部疼痛和感覺異常，通常不伴有遠端缺血，但可能影響患者手部功能[6］。而經遠端鼻煙壺區(qū)橈動脈穿刺途徑則并發(fā)癥極少，因為穿刺點遠離橈動脈，所以不會出現橈動脈損傷，即使出現鼻煙壺區(qū)動脈閉塞，遠端手部還可以由掌淺弓繼續(xù)提供供血，不會引起手部缺血并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中觀察組無一例患者出現橈動脈損傷，而對照組出現1例術后橈動脈閉塞。

常規(guī)經橈動脈穿刺介入術的并發(fā)癥還包括壓迫點張力性水泡、橈動脈痙攣、局部血腫、假性動脈瘤等。由于術后壓迫時間較長，壓迫點張力性水泡為常見的并發(fā)癥，但如果出現水泡破潰則可能引發(fā)感染。而經遠端鼻煙壺區(qū)橈動脈途徑術后壓迫止血比較簡單，因為血管較細且更加表淺，術后壓迫1～2h即可，且壓迫力量無需很大，通常不會出現局部出血。另外，我們使用的是紗布包扎壓迫法，壓迫力量更加均勻，術后無一例出血或張力性水泡并發(fā)癥發(fā)生。局部血腫和假性動脈瘤的并發(fā)癥在本研究中均未出現。由于經遠端鼻煙壺區(qū)橈動脈途徑術后并發(fā)癥的可能性大為減少，這也為單純造影的患者實施日間病房制度創(chuàng)造了條件，本中心已開展了單純造影的患者當天出入院模式，大大方便了患者。

經遠端鼻煙壺區(qū)橈動脈途徑穿刺成功率要明顯低于經橈動脈。因為鼻煙壺區(qū)橈動脈比橈動脈血管細小，這是導致鼻煙壺穿刺失敗的最主要原因。另外，經橈動脈穿刺已開展多年，技術上較成熟，術者經驗較為豐富。所以，初學介入的術者不適合開展此項目，應至少具備500例以上橈動脈穿刺經驗方可嘗試經鼻煙壺區(qū)橈動脈穿刺術。

對于如何提高鼻煙壺區(qū)橈動脈穿刺成功率，筆者主要有兩點體會:第一，選擇Cordis的鋼針而不是常規(guī)橈動脈穿刺使用的泰爾茂公司的套管針。因為鼻煙壺區(qū)比較狹小，此處的橈動脈緊貼腕關節(jié)，使用套管針往往無法做到透壁，這樣很容易出現針尖刺入血管而套管未進入血管，導致穿刺失敗。我們早期使用泰爾茂的套管針穿刺失敗率很高，后期改用Cordis的鋼針后穿刺成功率大大提高。第二，避免選擇體重低的女性使用此部位穿刺。低體重的女性鼻煙壺區(qū)橈動脈可能很細小，即使穿刺成功也可能無法置入鞘管，導致無法完成介入操作。本研究中有2例低體重的女性患者穿刺置管失敗。當然，正確擺放手部位置、局部充分麻醉、術前口含硝酸甘油等常規(guī)措施也很重要。

臨床上有一部分患者由于右側橈動脈痙攣、閉塞、畸形等原因導致無法行右側橈動脈穿刺介入術，此時通常我們會更換為左側橈動脈穿刺完成介入手術。而經左側橈動脈途徑介入術時最大的問題是術者必須在負重幾十斤鉛衣的情況下彎腰向前操作導管，不僅增加了醫(yī)生的負擔，也增加了手術難度，并且導致醫(yī)生更接近機器放射源，接受更大劑量的X線輻射。此時，如果選擇穿刺左手鼻煙壺區(qū)橈動脈途徑，患者左手掌心可舒適的向下放置于自己腹部，醫(yī)生就可輕松完成導管操作而無需彎腰向前。如果臨床上僅行冠狀動脈造影的患者，經鼻煙壺區(qū)橈動脈途徑可置入5F鞘管完成手術，這樣對血管的損傷更小。

綜上所述，鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈穿刺難度較常規(guī)的橈動脈穿刺難度更大，需要一定的學習曲線，所花費的整體操作時間也更長。但其優(yōu)勢也很明顯，最主要的優(yōu)點是避免了橈動脈閉塞并發(fā)癥的發(fā)生和術后恢復更快。目前臨床上更多的應用在于在常規(guī)右橈動脈穿刺失敗的情況下，使用左手鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈途徑作為替代途徑，患者術后舒適度更高。