64排螺旋CTA在冠狀動脈粥樣硬化評估中的應用

楊文海 張期蓮 張雪紅

冠心病指因狹窄性冠狀動脈病變而引起心肌缺氧所造成的缺血性心臟病，絕大多數是由冠狀動脈粥樣硬化引起[1］。冠狀動脈粥樣硬化一直以冠狀動脈造影作為金標準[2］。隨著螺旋CT硬件的飛速發展，冠狀動脈CT血管造影（CTA）越來越廣泛，已經成為診療或篩查冠心病較常用的檢查手段[3］。本文以DSA檢查結果為標準，通過對比分析，探討CTA對冠狀動脈粥樣斑塊性質及管腔狹窄程度的評估價值，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集浙江省臺州市第一人民醫院2016年3月至2018年2月在心內科診斷為冠心病的患者120例，其中男66例，女54例，年齡42～82（52.4±3.5）歲。所有患者均先行CTA檢查，且后1周內行DSA檢查。主要癥狀為心慌、胸悶、胸痛等。其中典型心絞痛78例，陳舊性心肌梗死10例，急性心肌梗死2例，高血脂66例，高血壓14例，糖尿病6例。入選標準:口服25～50mg倍他樂克后患者心率控制在75次/min以下，能良好屏氣15s以上。排除標準:有支架植入手術史，嚴重的腎功能不全及心功能不全，碘劑過敏史。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 掃描設備為siemens64排螺旋CT，患者心率均控制在75次/min以下，檢查前3min舌下含服硝酸甘油0.5mg，掃描范圍自氣管隆突下1cm至橫膈水平，先行鈣化積分掃描，然后在主動脈根部層面設定興趣區，采用人工智能觸發方式進行前瞻性或回顧性心電門控掃描技術，觸發閾值150HU。掃描參數:電壓120kV，電流為自動mA，螺距 0.2，Ultravist（370mgI/ml）50～60ml+ 生理鹽水30ml，注射流率4.0～5.0ml/s。掃描結束后選擇最佳收縮期與最佳舒張期時相進行自動重建，如果圖像不滿意，則采用手工選定相應心電周期時相進行編輯、重建。一般采用多平面重組、曲面重組、最大密度投影、容積再現及Circulation軟件進行后處理。

1.2.2 評估標準 根據冠狀動脈管腔橫斷面面積狹窄程度分為5類:（1）輕微狹窄（管腔狹窄面積≤25%）；（2）輕度狹窄（25%＜管腔狹窄面積≤50%）；（3）中度狹窄（50%＜管腔狹窄面積≤75%）；（4）重度狹窄（75%＜管腔狹窄面積≤99%）；（5）閉塞（管腔狹窄面積100%）。根據冠狀動脈管壁斑塊CT值的大小將斑塊分為3類:（1）鈣化斑塊:斑塊內CT值≥130HU認為斑塊內鈣化成分，且鈣化部分體積占總斑塊體積≥75%；（2）非鈣化斑塊:斑塊內CT值＜130HU認為斑塊內非鈣化成分，無明確鈣化成分存在，其中CT值＜50HU認為脂質成分，CT值為50～100HU 認為纖維成分；（3）混合斑塊:鈣化成分體積占總斑塊體積＜75%。同時根據斑塊的形態、CT值及狹窄程度等來綜合判斷斑塊的穩定性。

1.3 統計學處理 采用SPSS14.0統計軟件，計量資料以表示，比較采用方差分析；計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CTA檢查結果 120例患者經CTA檢查共顯示直徑≥2.0mm冠狀動脈粥樣斑塊238個節段，其中鈣化斑塊129個（圖1），混合斑塊77個（圖2），非鈣化斑塊為32個（圖3）。鈣化斑塊CT值為（527±268）HU，混合斑塊 CT 值為（93±32）HU，非鈣化斑塊CT值為（18±35）HU。CTA顯示輕微狹窄112個，輕度狹窄95個，中度狹窄22個，重度狹窄9個，閉塞2個。穩定斑塊200個，非穩定斑塊38個。

圖1 高血脂患者的CTA圖（左冠狀動脈主干鈣化斑塊，局部管腔輕度狹窄，評估為穩定斑塊）

圖2 急性心肌梗死患者的CTA圖（前降支近、中段混合斑塊，局部管腔閉塞，評估為不穩定斑塊，建議行DSA檢查及治療）

圖3 典型心絞痛患者的CTA圖（回旋支近段非鈣化斑塊，局部管腔中度狹窄，評估為不穩定斑塊，建議臨床干預治療）

2.2 DSA檢查結果 管腔輕微狹窄115個，輕度狹窄97個，中度狹窄18個，重度狹窄8個，閉塞2個，其中放入支架8例。

2.3 CTA與DSA檢查結果比較 見表1。

由表1可見，以DSA檢查為標準，CTA與DSA對冠狀動脈不同程度狹窄（由輕微狹窄至閉塞）判斷吻合數分別為111、95、18、8、2個，兩者在評價輕微狹窄的吻合率為97.4%（111/115），輕度狹窄為97.9%（95/97），中度狹窄為 81.8%（18/22），重度狹窄為 88.9%（8/9），閉塞為 100.0%（2/2）。兩者評價狹窄程度的總吻合率為97.5%（234/240），評價重度狹窄吻合率略高于中度狹窄吻合率，差異無統計學意義（χ2=0.02，P＞0.05）。兩種檢查方法對于冠狀動脈不同狹窄程度的判斷差異無統計學意義（χ2=0.48，P＞0.05）。

表1 CTA與DSA檢查結果比較[例（%）］

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化主要病理改變為動脈內膜類脂質沉著，復合糖類積聚，繼而纖維組織增生和鈣沉著，導致管腔狹窄或管壁破裂出血等嚴重后果。在冠心病的診療過程中，冠狀動脈粥樣斑塊性質以及其導致的管腔狹窄程度判斷具有重要臨床價值[4］，而如何識別斑塊性質并預防其破裂將成為未來冠心病治療及影像學診斷的新方向[5］。

DSA檢查是冠心病診斷的金標準，但不能顯示血管壁及斑塊性質；血管內超聲造影檢查具有創傷性，難以成為冠心病人群的普查手段[6］；而64排螺旋CT由于掃描速度快以及圖像空間分辨率高，在冠狀動脈粥樣硬化中的應用越來越廣泛。本組資料中，CTA不但能通過CT值的大小、形態顯示斑塊性質，從而判斷其穩定性，而且還能較好地評估管腔狹窄程度，指導臨床作下一步的治療。

冠狀動脈CTA與冠狀動脈造影在冠心病中應用價值的比較是近來研究的熱點[7］，特別是對冠狀動脈粥樣斑塊性質的判斷。冠心病的預后主要取決于斑塊的穩定性，而斑塊的穩定性主要取決于斑塊性質。在冠狀動脈CTA檢查中，筆者建議先用鈣化評估軟件對所有冠狀動脈進行鈣化評估，明確有無鈣化成分；其次利用冠狀動脈分析軟件進行分析，獲取相應血管截面的評價數據。目前研究者對鈣化斑塊CT值范圍的劃分尚有爭論[8］，筆者將斑塊CT值≥130HU認為斑塊內鈣化成分，CT值＜130HU認為斑塊內非鈣化成分，其中CT＜50HU認為脂質成分，CT值在50～100HU認為纖維成分，而脂質斑塊與纖維斑塊、纖維斑塊與鈣化斑塊之間部分CT值存在重疊[9］，有時候單靠CT值難以區分。有學者將斑塊分為軟斑塊（又被分為脂質斑塊、纖維斑塊）、硬斑塊（鈣化斑塊）及混合斑塊，筆者通過查閱相關文獻，結合自己的工作經驗，認為分為鈣化斑塊、非鈣化斑塊及混合斑塊更為合適。螺旋CT可以通過測定斑塊CT值區分斑塊有無鈣化及鈣化所占斑塊體積多少，從而判斷其穩定性，并指導臨床對不同性質斑塊進行不同的預處理；一般鈣化斑塊屬于穩定斑塊，比較容易評估，很少發生斑塊破裂脫落，而非鈣化斑塊主要是脂質斑塊和纖維斑塊，大部分屬于不穩定斑塊，易發生破裂脫落，引起急性冠狀動脈綜合征。筆者認為在冠狀動脈CTA圖像上不穩定斑塊的主要征象有:（1）斑塊CT值＜30HU，且核心體積＞40%；（2）狹窄程度＞90%；（3）指環征；（4）表面鈣化斑塊；（5）血管正性重構。在本組資料中，CTA發現冠狀動脈粥樣斑塊234個節段，以鈣化斑塊最多，占54.2%（129/238），其次為混合斑塊，占32.4%（77/238），非鈣化斑塊最少，占13.4%（32/238）；而穩定斑塊占 84.0%（200/238），非穩定斑塊占16.0%（38/238）。在CTA評估為38例不穩定斑塊中，其中8例進行介入支架治療，30例臨床進行藥物干預治療。在以DSA檢查為標準中，CTA判斷管腔狹窄程度的總吻合率約97.5%（234/240）。呂曉蕾[10］研究發現CTA判斷狹窄程度的準確率為90.82%，靈敏度為95.71%。

對于管腔狹窄程度的評估，筆者建議初學者用軟件評估，有經驗者目測法評估，筆者用的是目測法。在實踐工作中，對于CTA評估狹窄程度＜50%者，根據斑塊性質指導臨床進行干預處理，而狹窄程度＞50%者建議行DSA檢查。景慎洪等[11］研究提出CTA評估為輕度狹窄者，可暫不行DSA檢查，選擇保守治療，對于CTA評估為中度及以上狹窄者，又無DSA檢查禁忌證者建議行DSA檢查。檢查結果中，CTA與DSA評價中度狹窄的吻合率約81.8%（18/22），重度狹窄吻合率約 88.9%（8/9），閉塞吻合率為100.0%（2/2）。經比較發現，CTA與DSA評價重度狹窄吻合率要高于中度狹窄吻合率。張宏彬等[12］研究發現，對于混合斑塊、非鈣化斑塊的診斷準確性要高于鈣化斑塊的準確性，同時也發現在混合斑塊、非鈣化斑塊中，其重度狹窄的判斷準確性明顯高于輕度狹窄的判斷。

綜上所述，筆者認為64排螺旋CT能夠較準確評估冠狀動脈斑塊性質及管腔狹窄程度，對指導臨床制定治療計劃具有重要意義，可以作為臨床診治冠狀動脈粥樣硬化的一種常用檢查方法之一。