不同手術(shù)方式治療醛固酮腺瘤患者的有效性及安全性探討

陳宸 蒲軍

摘要：目的? 通過對比腹膜后腹腔鏡下腎上腺全切術(shù)與腹膜后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)治療醛固酮腺瘤患者的相關(guān)指標(biāo)，為臨床應(yīng)用后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)治療醛固酮腺瘤患者提供依據(jù)。方法? 回顧性分析2014年1月～2018年9月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的103例醛固酮腺瘤患者的臨床資料，32例行后腹腔鏡下腎上腺全切術(shù)，71例行后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)。術(shù)后隨訪1～41個月，平均15.7個月。比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后皮質(zhì)醇不足發(fā)生率、引流管留置時間、術(shù)后住院時間，術(shù)后血壓緩解率及復(fù)發(fā)率。結(jié)果? 腎上腺全切組手術(shù)時間為（117.00±47.00）min，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.37%，術(shù)后住院時間為（5.20±3.10）d，均高于腎上腺腫瘤切除組的（78.00±32.00）min、0、（4.00±1.10）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者術(shù)中出血量及引流管留置時間，術(shù)后皮質(zhì)醇不足發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。全切組和腫瘤切除組術(shù)后血壓緩解率分別為90.63%和81.69%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），全切組復(fù)發(fā)率為0，低于腫瘤切除組的4.23%，但二者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 鑒于后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)的良好的手術(shù)效果，技術(shù)上安全可靠，雖然有較小概率復(fù)發(fā)可能，仍是醛固酮腺瘤患者的一個良好選擇。

關(guān)鍵詞：醛固酮腺瘤;后腹腔鏡下腎上腺全切術(shù);后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)

中圖分類號：R736.6;R699.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.08.033

文章編號：1006-1959（2019）08-0116-04

Abstract：Objective? To compare the relevant parameters of retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy and retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy for patients with aldosterone adenoma， and to provide a basis for clinical application of laparoscopic adrenalectomy for aldosterone adenoma. Methods? Retrospective analysis of clinical data of 103 patients with aldosterone adenoma admitted to the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from January 2014 to September 2018，32 patients underwent retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy， and 71 patients underwent retroperitoneal laparoscopic adrenal gland Tumor resection. The patients were followed up for 1 to 41 months， with an average of 15.7 months. The operation time， intraoperative and postoperative complications， postoperative cortisol deficiency， drainage tube indwelling time， postoperative hospital stay， postoperative blood pressure remission rate and recurrence rate were compared between the two groups. Results? The operation time of the adrenal gland was （117.00±47.00） min， the postoperative complication rate was 9.37%， and the postoperative hospital stay was （5.20±3.10） d， which was higher than that of the adrenal tumor resection group （78.00±32.00） min，0，（4.00±1.10） d， the difference was statistically significant （P<0.05）; the intraoperative blood loss and drainage tube indwelling time， the incidence of postoperative cortisol deficiency， the difference was not statistically significant （P>0.05）. The postoperative blood pressure remission rate was 90.63% and 81.69% in the total cut group and the tumor resection group， respectively. There was no significant difference between the two groups （P>0.05）.The recurrence rate in total resection group was 0 lower than that in tumor resection group 4.23%， but there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion? In view of the good surgical results of retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy， it is technically safe and reliable， and although it has a small probability of recurrence， it is still a good choice for patients with aldosterone adenoma.

Key words：Aldosterone adenoma;Retroperitoneal laparoscopic total adrenalectomy;Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy

原發(fā)性醛固酮增多癥（primary hyperaldosteronism，PHA）是因腎上腺皮質(zhì)自主分泌過量醛固酮激素引起以高血壓、低血鉀、低血漿腎素活性和堿中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，又稱Conn綜合征[1]。國外報道其涉及超過11%的高血壓患者，而在亞洲高血壓人群中其患病率約占5%，是最常見的繼發(fā)性高血壓病因[2-6]。腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小，圍手術(shù)期并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢已成為大部分腎上腺手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。對于醛固酮腺瘤引起的原醛癥患者，常規(guī)采用腹腔鏡下腎上腺全切術(shù)，并且取得較為肯定的療效[5]。但由于部分患者一旦對側(cè)腎上腺因病變或外傷切除，則需要終生激素替代治療[7]。因此，逐漸有學(xué)者開始進(jìn)行保留腎上腺的腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)，但由于存在病灶的遺漏和腫瘤的復(fù)發(fā)的風(fēng)險，目前對于此種手術(shù)方式仍存在較大的爭議。我科目前兩種手術(shù)方式均已開展多年，兩種方式治療效果均較滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析2014年1月～2018年9月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的103例醛固酮腺瘤患者的臨床資料。依據(jù)是否保留腎上腺組織將患者分為腹膜后腹腔鏡下腎上腺全切組32例，腹膜后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)組71例。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)方法? 全麻后取健側(cè)臥位，腋下墊軟枕，調(diào)整術(shù)床使患者呈“（”形以暴露患側(cè)腰部術(shù)野，術(shù)野常規(guī)碘伏消毒、鋪巾;在腋后線第12肋緣下作2 cm斜切口，鈍性分開肌肉及筋膜，進(jìn)入后腹腔，插入自制氣囊，充氣600 ml擴張后腹腔間隙后，分別在腋前線肋緣下、腋后線肋緣下、腋中線髂棘上置入腹腔鏡套筒，建立12 mmHg氣腹，插入腹腔鏡及操作器械;用超聲刀分離腹膜后脂肪，剪開腎周筋膜囊后沿腎周筋膜下分離找到腎上腺;當(dāng)行腎上腺全切除術(shù)時，使用Hem-o-lok夾阻斷腎上腺血供后沿腎上腺邊緣邊用Hem-o-lok夾阻斷邊切除，完整切下腎上腺組織。當(dāng)行腎上腺腫瘤切除術(shù)時，使用Hem-o-lok夾阻斷腎上腺腫瘤血供后沿腫瘤邊緣邊用Hem-o-lok夾阻斷邊切除，完整切下腎上腺腫瘤。將腎上腺組織及腫瘤裝入標(biāo)本袋，留置腎周引流管1根。

1.3觀察指標(biāo)? 比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后皮質(zhì)醇不足發(fā)生率、引流管留置時間、術(shù)后住院時間，術(shù)后血壓緩解率及復(fù)發(fā)率。出院后隨訪至2018年10月，比較兩種手術(shù)方式手術(shù)效果及安全性。

1.3.1術(shù)后血壓緩解率? 根據(jù)“醛固酮腺瘤術(shù)后血壓恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)”，將血壓恢復(fù)情況分為治愈、改善、無效三個亞組：①治愈：術(shù)后在未服用降壓藥情況下，收縮壓≤140 mmHg，舒張壓≤90 mmHg;②改善：術(shù)后血壓正常，降壓藥種類較術(shù)前減少;③無效：不屬于治愈和改善者。患者血壓緩解=（治愈+改善）/總例數(shù)×100%。

1.3.2復(fù)發(fā)率? 我院門診隨訪血鉀，血漿醛固酮濃度及腎素活性，行腎上腺CT明確腫瘤復(fù)發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料數(shù)據(jù)用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗;計數(shù)資料數(shù)據(jù)用頻數(shù)表示，采用？字2檢驗，其中當(dāng)n（總例數(shù)）≥40且最小的T（理論頻數(shù)）≥5時采用標(biāo)準(zhǔn)？字2檢驗，當(dāng)n（總例數(shù)）≥40且1≤T≤5時采用校正？字2檢驗，當(dāng)n<40或T<1時，采用四格表確切概率檢驗法，當(dāng)為R×2表時，當(dāng)n<40或T<1時，采用雙向無序R×C表的Fisher確切概率法。檢驗水準(zhǔn)：α=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的基線資料比較? 兩組患者在平均年齡，術(shù)前血壓，術(shù)前血鉀，血漿醛固酮，血漿腎素活性，血漿醛固酮/腎素活性比值（the aldosterone to renin ratio，ARR），腫瘤大小等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有臨床可比性，見表1。

2.2兩組患者圍手術(shù)期資料對比? 兩組患者手術(shù)時間及術(shù)后住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者術(shù)中出血量及引流管留置時間比較，差異無統(tǒng)計意義（P>0.05）;腎上腺全切組3例并發(fā)癥（9.37%），包括1例胰尾損傷，1例損傷膈肌致胸膜破損，1例術(shù)后手術(shù)區(qū)域出血，均予以保守治療，對癥處理后好轉(zhuǎn)出院。腫瘤切除術(shù)組未出現(xiàn)并發(fā)癥，兩組患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;全切組術(shù)后皮質(zhì)醇不足發(fā)生率12.50%（4/32），腫瘤切除組皮質(zhì)醇不足發(fā)生率16.90%（12/71），兩組患者術(shù)后皮質(zhì)醇不足發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3兩組患者術(shù)后血壓緩解率比較? 全切組術(shù)后血壓緩解率高于腫瘤切除組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較? 全切組無復(fù)發(fā)病例，復(fù)發(fā)率為0，腫瘤切除組3例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4.23%（3/71），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.550）。腫瘤切除組復(fù)發(fā)病例中1例為腫瘤切除術(shù)后7個月，再次出現(xiàn)高血壓伴低血鉀，CT示同側(cè)腎上腺殘端結(jié)節(jié)狀影，行腎上腺切除術(shù)，病檢示腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)狀增生。術(shù)后高血壓伴低血鉀未改善，再次完善CT考慮仍有實質(zhì)性腫物，后予以內(nèi)科治療。另外2例術(shù)后復(fù)發(fā)患者拒絕再次行手術(shù)治療，予以內(nèi)科治療。

3討論

目前為止，手術(shù)治療醛固酮腺瘤優(yōu)于藥物治療已成為共識。而腹腔鏡手術(shù)的侵襲性更小，較開放手術(shù)有明顯的優(yōu)勢，已成為絕大部分腎上腺手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，使用腹腔鏡下腎上腺全切術(shù)或腫瘤切除術(shù)來治療醛固酮腺瘤患者仍然存在爭議。文獻(xiàn)報道，腹腔鏡下腎上腺全切術(shù)與腎上腺腫瘤切除術(shù)在手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后療效等均無統(tǒng)計學(xué)差異[8]，由于能夠保留部分腎上腺功能，推薦行腎上腺腫瘤切除術(shù)，而Ishidoya S等[9]認(rèn)為醛固酮腺瘤中多發(fā)性腎上腺腫瘤比例較高（27%），對于醛固酮腺瘤患者應(yīng)施行腹腔鏡下腎上腺全切術(shù)。本研究對兩種手術(shù)方式的結(jié)果進(jìn)行了非隨機對照研究。隨著手術(shù)器械和技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)許多醫(yī)院已經(jīng)能夠安全的完成腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。

本研究中腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除組在手術(shù)時間，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后住院時間均低于腎上腺全切組（P<0.05），尤其對于腫瘤足夠小且位于腎上腺外圍的患者，腎上腺腫瘤切除術(shù)的手術(shù)時間明顯短于腎上腺全切組，這與文獻(xiàn)[10]報道一致。本研究中腎上腺腫瘤切除組的術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于腎上腺全切組，可能因為腎上腺腫瘤切除術(shù)不需要對正常腎上腺組織或腎上腺中央靜脈進(jìn)行分離，減少了術(shù)中損傷周圍組織器官的機會。本研究中兩組患者術(shù)中出血，引流管留置時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），與文獻(xiàn)報道[11]一致，表明腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)在技術(shù)上安全可行。

本研究中腎上腺全切組及腎上腺腫瘤切除組術(shù)后分別有4例及12例患者出現(xiàn)皮質(zhì)醇不足現(xiàn)象，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.782），均通過短期靜脈滴注激素替代治療而使癥狀得以緩解，說明兩組術(shù)后出現(xiàn)激素不足的概率無明顯差別，及時早期的予以對癥處理后出現(xiàn)腎上腺危象可能性均較小，此后患者可通過自身的代償作用使自身激素恢復(fù)正常。與文獻(xiàn)[12]得出的結(jié)論一致。

腫瘤切除術(shù)后血壓控制良好被認(rèn)為是醛固酮腺瘤患者術(shù)后的重要參考指標(biāo)，也是主要的手術(shù)預(yù)期結(jié)果，本組資料中，腹腔鏡下腎上腺全切組與腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除組術(shù)后大部分患者均得以改善，控制血壓緩解率分別為90.63%和81.69%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），與文獻(xiàn)[13]報道一致，說明腎上腺腫瘤切除術(shù)可以達(dá)到與全切術(shù)相似的治療效果。兩組患者術(shù)后均有血壓未愈者，目前原因尚不清楚，可能與高血壓病程，患者年齡和血管重構(gòu)等有關(guān)。

本組腎上腺腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)3例，存在較小復(fù)發(fā)可能性4.23%，與文獻(xiàn)報道的0～10.1%一致[14]。患者均為腎上腺腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)性高血壓和低血鉀，伴血漿醛固酮濃度再次升高，ARR比值>40。復(fù)發(fā)病例可能是因腫瘤呈多中心生長，而發(fā)病時影像學(xué)檢查僅能發(fā)現(xiàn)較大的病灶，手術(shù)時漏切造成術(shù)后復(fù)發(fā)。其中1例患者再次施行腹腔鏡下殘余腎上腺全切術(shù)，但手術(shù)效果不佳，可能與前次手術(shù)瘢痕黏連，導(dǎo)致術(shù)中游離腎上腺組織困難有關(guān)，術(shù)后仍需螺內(nèi)酯等內(nèi)科治療。

綜上所述，鑒于低復(fù)發(fā)率和良好的手術(shù)效果，腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)是醛固酮腺瘤患者的一個良好選擇。其療效與腎上腺全切術(shù)相比無明顯差異，由于無需對正常腎上腺組織或腎上腺中央靜脈進(jìn)行分離，其手術(shù)時間及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較腎上腺全切術(shù)減少，且保留了患側(cè)腎上腺的部分功能，因此具有臨床應(yīng)用價值。腫瘤的多灶性是腎上腺腫瘤切除術(shù)無效的主要原因，對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)為多發(fā)性結(jié)節(jié)，腎上腺結(jié)節(jié)伴可疑腎上腺增粗，腫瘤尋找困難或因腫瘤體積過大，腫瘤切除術(shù)后剩余腎上腺組織較少的患者，建議行患側(cè)腎上腺全切術(shù)。對于腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的患者是否采用二次腹腔鏡腎上腺全切術(shù)，鑒于復(fù)發(fā)病例數(shù)較少，尚需積累更多的臨床資料證實其可行性及安全性。

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收稿日期：2019-3-6;修回日期：2019-3-20

編輯/肖婷婷

作者簡介：陳宸（1992.6-），男，四川綿陽人，碩士，住院醫(yī)師，主要從事泌尿系腫瘤方面研究

通訊作者：蒲軍（1970.4-），男，重慶人，博士，副主任醫(yī)師，主要從事泌尿系腫瘤方面研究