應激性心肌病臨床研究

王素敏 郭曉曦 劉彤

摘要：應激性心肌病是一類在心理應激或軀體應激的情況下發生的可逆性急性左心室心尖部球樣擴張，從而導致心室功能障礙的疾病。心室異常擴張主要發生在左心室，也有少數累及右心室。臨床有典型胸痛、呼吸困難癥狀、心電圖可出現ST-T動態變化、心肌酶等可輕度升高、但冠狀動脈造影沒有明確的冠狀動脈閉塞性病變，而且左室功能障礙在數天或數周內恢復正常。多數患者預后良好，但在急性期也可能會因心源性休克、心室顫動、急性肺水腫、心臟破裂而導致患者死亡，且有復發的可能性。

關鍵詞：應激性心肌病;心電圖;心肌酶;冠狀動脈造影;心源性休克;急性肺水腫;心臟破裂

中圖分類號：R542.2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.08.004

文章編號：1006-1959（2019）08-0014-03

Abstract：Stress cardiomyopathy is a type of disease that occurs in the case of psychological stress or physical stress， and reversible acute left ventricular apical spheroid expansion leading to ventricular dysfunction. Abnormal ventricular dilatation mainly occurs in the left ventricle， and a few involve the right ventricle. Clinical symptoms of typical chest pain and dyspnea; ST-T dynamic changes can occur in ECG; myocardial enzymes can be slightly elevated; but coronary angiography has no clear coronary occlusive disease， and left ventricular dysfunction in days or counts It returned to normal within the week. Most patients have a good prognosis， but in the acute phase， patients may die due to cardiogenic shock， ventricular fibrillation， acute pulmonary edema， and cardiac rupture， and there is a possibility of recurrence.

Key words：Stress cardiomyopathy;Electrocardiogram;Myocardial enzyme;Coronary angiography; Cardiogenic shock;Acute pulmonary edema;Cardiac rupture

應激性心肌病（stress cardiomyopathy，SCM）又稱心碎綜合征、心尖球形綜合癥、takotsubo心肌病等。于1990年由日本學者首次報道，是一種在嚴重精神或軀體應激的情況下發生的，酷似ST段抬高型急性心肌梗死臨床表現的、一過性的左心室收縮功能障礙性疾病。美國心臟協會（AHA）將其命名為應激性心肌病，歸類為獲得性心肌病。2008年歐洲心臟病學學會（ESC）將其歸類為未定型心肌病[1]。因其容易被誤診為ST段抬高型急性心肌梗死，故引起心血管內科醫生的廣泛關注。本文從流行病學、發病機制、臨床診斷及分型、影像表現、治療等方面對其進行綜述。

1流行病學特點

本病于1990年由日本學者首次報道，隨后世界各地均有報道。在2006～2012年應激性心肌病全球發病人群中女性占90%以上，其中45～80歲人群發病率較高[2]。最近的一項研究顯示，應激性心肌病全球發病率為0.7%～2.5%，亞洲地區的研究結果和歐洲、美國等地區相近[3]。Sharkey SW[4]等結合該病患者發病前恒定有一個明顯的心理或是軀體應激情況存在，且發病時患者血漿兒茶酚胺等應激性物質水平明顯增高的特點，將該并命名為應激性心肌病。有研究還表明夏季、周一、清晨最多見，且不受年齡、性別的影響。我國目前尚沒有確切的流行病學資料。

2誘發因素

本病尚無明確的病因，心理因素、軀體創傷、醫源性應激等均可誘發。日本的一項研究表明，下列情況可以誘發應激性心肌病：精神疾病、腦卒中、慢性肺部疾病、急性支氣管肺炎、支氣管哮喘、消化系統潰瘍、甲亢、風濕病、膿毒癥、急性腎衰、急性胃腸疾病、創傷、全麻手術[5]。一項新的國際應激性心肌病調查研究發現，男性患者多有軀體創傷因素，女性患者發病前多有精神應激因素，部分患者發病前沒有明確的誘發因素[6]。

3發病機制

確切的發病機制尚不清楚， 當前的研究熱點集中在交感神經過度激活及兒茶酚胺超負荷、冠脈痙攣、冠狀動脈發育異常及冠脈微血管功能障礙和雌激素缺乏方面，其中以交感神經過度激活和兒茶酚胺的毒性作用的證據相對充分。其他有可能導致發病的機制包括：心肌代謝障礙、病毒感染、遺傳易患性、甲狀腺激素的作用等;而我國有學者認為，雌激素缺乏、冠狀動脈結構及功能障礙、遺傳易患性可能是其發病前的病理生理基礎，而應激誘發下的交感神經功能亢進及兒茶酚胺過負荷是發病后病理生理改變的核心機制[7]。Kurisu S[8]等報道1例患者存在彌漫性的多支血管痙攣現象，在部分患者中，冠脈痙攣可能起一定作用，在導管室進行激發試驗可在高達15%的患者見到冠脈痙攣。

4臨床表現

4.1癥狀? 胸前區劇烈疼痛和/或呼吸困難是發病的常見癥狀，也可出現心悸、惡心、嘔吐、背部疼痛、先兆暈厥、暈厥等其他癥狀，極少數患者可能出現心跳呼吸驟停和猝死[9]。患者發病前期通常有明顯的情緒或軀體應激[10]，軀體應激包括非心臟的手術、嚴重疾病、重癥感染及中樞系統疾病等，發病初期常出現一過性左室收縮功能受損，對癥治療后心功能可在1周內回復。

4.2心電圖特點? 應激性心肌病最常見的心電圖表現為ST段抬高（40%～90%）、T波倒置（44%～83%）、Q波（27%～32%）[11]，其他還有QT間期延長、肢體導聯低電壓、房性和室性心律失常等。其中QT間期隨著T波倒置加深逐漸延長被認為是該病的典型心電圖表現[12]。Sharkey SW等[13]對于3年內社區醫療實踐前瞻性研究發現的22例心尖部氣球樣變綜合征患者進行了報道，根據其典型的胸痛等臨床表現，ST段抬高（13例患者）、前側壁導聯T波倒置（5例患者）、T波倒置的序列演變（3例患者）等心電圖變化，他們被分別診斷為急性心肌梗死或急性冠脈綜合征。與急性心肌梗死相比，應激性心肌病患者的心電圖有如下特點：ST抬高幅度較小;異常Q波出現率較低，且絕大多數在病程中可消失;T波倒置時伴有短暫性QT間期延長者十分常見;下壁導聯對應性ST段壓低者罕見，此與前降支近端閉塞的心肌梗死者不同;ST段抬高導聯數較多，常超過一支冠狀動脈閉塞的范圍，此與單支冠狀動脈閉塞引起的心電圖改變不同;同時出現aVR導聯ST段壓低與V1導聯ST段無抬高對于診斷應激性心肌病的敏感性為91%，特異性為96%[14]。

4.3實驗室檢查? 95%的應激性心肌病患者有肌酸激酶、肌酸激酶同工酶MB和肌鈣蛋白的輕度升高，其升高水平低于急性心肌梗死。有文獻指出應用肌鈣蛋白峰值與左心室射血分數的比值（TEFR）來鑒別應激性心肌病與急性心肌梗死，其敏感性96.23%，特異性為84.91%，當TEFR≤60時，可傾向于診斷應激性心肌病 [15]。應激性心肌病患者B型利鈉肽或其前體常顯著升高，可達急性心肌梗死患者的3～4倍，峰值出現在24 h內，并持續幾天（≥10 d），一般在3個月后完全恢復[16]。多數研究發現，應激性心肌病患者的心肌酶一般為輕度至中度升高。Wittstein IS等[17]在215例患者中發現19例肌鈣蛋白Ⅰ（TnⅠ）平均值為0.18 μg/L，其中2例患者TnⅠ陰性，CK平均峰值為133 IU/L，CK-MB 平均峰值為10μg/L（正常值<7）。新近的一項研究發現，循環miRNAs可作為早期診斷應激性心肌病敏感且特異性的生物標志物[18]。

5治療

應激性心肌病起病急驟，左心室心尖部呈室壁瘤樣擴大，收縮功能受損嚴重。日本的Tsuchihashi K等[19]報道，急性肺水腫、心源性休克、室性心動過速/心室顫動等發生率分別22%、15%、9%，大部分患者有嚴重新功能不全，部分患者甚至以心力衰竭為首發癥狀，因此應激性心肌病患者同急性心肌梗死一樣需要嚴密監測。藥物治療方面，急性期和慢性期均建議使用β受體阻斷劑，可能同時有預防復發的作用。研究表明該心肌病發病過程中有大量兒荼酚胺釋放，因此應避免使用兒荼酚胺類藥物和β受體激動劑。此外，嚴重血液動力學障礙者可使用機械循環輔助裝置。據報道，有1/5～1/3的患者需要升壓藥物或主動脈內球囊反博來維持血液動力學穩定，少數病例出現Ⅲ度房室傳導阻滯需要置入起搏器[20]。

對于并發心力衰竭的患者可以采取利尿劑、擴血管藥物減輕心臟負荷。伴有嚴重血流動力學障礙的患者，主動脈內球囊反搏或正性肌力藥物左西孟旦優于兒茶酚胺，左心室輔助裝置是其治療的最后防線[21]。對于合并左心室流出道梗阻伴有血流動力學障礙的患者，不能應用血管活性藥物和正性肌力藥物，避免應用主動脈內球囊反搏。目前，沒有足夠的證據支持預防性抗凝治療，肝素（或低分子肝素）和華法林鈉可以用于左室附壁血栓形成的患者，以避免發生全身性栓塞。治療過程中要嚴密監測電解質，避免應用導致QT間期延長的抗心律失常藥物，防止誘發尖端扭轉性室速和心室顫動等致死性心律失常。曾有研究表明，血管緊張素轉換酶抑制劑、β阻滯劑治療在本病恢復期有效，但長期應用的治療效果沒有達成共識。

6預后

既往的觀點認為，無并發癥的應激性心肌病患者大多數長期預后良好[22]。而近年來上述觀點受到挑戰。新近Scally C等[23]的研究證實應激性心肌病具有長期的臨床不良后果，包括持續存在的亞臨床心肌功能障礙相關的癥狀和心功能損害。

7總結

隨著全球范圍內應激性心肌病病例報告的增多，使其越來越受到臨床醫生的關注。目前僅對其流行病學特點和臨床表現有了一定的認知，而對其發病機制和預后尚沒有統一的認識，這就導致了對其治療的不確定性。期待隨著基礎和臨床研究的不斷深入，逐漸明確其確切的發病機制以及預后特點，為應激性心肌病的診斷和治療開啟新的篇章。

參考文獻：

[1]王歆月.心肌致密化不全的再認識[J].醫學理論與實踐，2012，25（18）：2219-2220，2216.

[2]Minhas AS，Hughey AB，KoliasTJ.Nationwide Trends in Reported Incidence of Takotsubo Cardiomyopathy from 2006 to 2012[J].Am J Cardiol，2015，116（7）：1128-1131.

[3]Boland TA，Lee VH，Bleck TP.Stress-induced cardiomyopathy [J].CritCare Med，2015，43（3）：686-693.

[4]Sharkey SW.Takotsubo cardiomyopathy natural history[J].Heart Fail Clin，2013，9（2）：123-136

[5]Isogai T，Yasunaga H，Matsui H，et al.Out-of-hospital versus in-hospital Takotsubo cardiomyopathy： analysis of 3719 patients in the Diagnosis Procedure Combination database in Japan[J].Int J Cardiol，2014，176（2）：413-417.

[6]Tornvall P，Collste O，Ehrenborg E，et al.A case-control study? of risk markers and mortality in Takotsubo stress cardiomyopathy[J].J Am Coll? Cardiol，2016（67）：1931-1936.

[7]黎瑤，尹立雪.Tako-Tsubo心肌病病理生理機制及超聲圖像表現[J].中華超聲影像學雜志，2012，21（3）：261-263.

[8]Kurisu S，Inoue I，Kawagoe T，et al.Time course of electrocardiographic changes in patients with Tako-Tsubo syndrome -comparison with acute myocardial infarction with minimal enzynmatic release[J].Gire J，2014，68（1）：77-81.

[9]ChinushiM.Ventricular repolarization gradient and electrocardiogram charac-teristics of Tako-Tsubo cardiomyopathy[J].Heart Rhythm，2013，10（1）：78-79.

[10]Wittstein IS，Thiemann DR，Lima J，et al.Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress[J].N Egl J Med，2015，352（6）：539-548.

[11]Novo G，Giambanco S，Bonomo V，et al.Troponin Ⅰ/ejection fraction ratio： a new index to differentiate Takotsubo cardiomyopathy from myocardial infarction[J].Int J Cardiol，2015（180）：255-257.

[12]Ahmed KA，Madhavan M，Prasad A.Brain natriuretic peptide in apical ballooning syndrome （Takotsubo/stress cardiomyopathy）：comparison with acute myocardial infarction[J].Coron Artery Dis，2012，23（4）：259-264.

[13]Sharkey SW，Christensen D.Implementationg serumcardiac troponin I as the marker for detection of acute myocardial infarction[J].Am Heart J，2014（135）：332.

[14]Jaguszewski M，Osipova J，Ghadri JR，et al.A signature of circulating microRNAs differentiates takotsubo cardiomyopathy from acute myocardial infarction[J].Eur Heart J，2014，35（15）：999-1006.

[15]Eitel I，von Knobelsdorff-Brenkenhoff F，Bernhardt P，et al.Clinical characteristics and cardiovascular magnetic resonance findings in stress （takotsubo） cardiomyo-pathy[J].JAMA，2011，306（3）：277-286.

[16]Bossone E，Savarese G，Ferrara F，et al.Takotsubo cardiomyopathy：overview[J].Heart Failure Clin，2013，9（2）：249-266.

[17]Wittstein IS，Thiemann DR，Lima JAG，et al.Neurobumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress[J].Nengl J Med，2015（352）：539-548.

[18]Finocchiaro G，Kobayashi Y，Magavern E，et al.Prevalence and prognostic role of right ventricular involvement in stress-induced cardiomyopathy[J].J Card Fail，2015，21（5）：419-425.

[19]Tsuchihashi K，Ueshima K，Uchdia T，et al.Transinet left ventricular apical ballooning without coronary arter stenosis：a novel heart syndrome mimicking acute myoeardisl infarction.Angina Pectoris-Myocardial infarction Investigations in Japan[J].Am coil Cardiol，2013（38）：11-18.

[20]Lee Wl，Miao LF，Chan HW，et al.Takotsubo syndrome with transient complete atrioventricular block[J].Chin Med J，2016（119）：73-76.

[21]Lyon AR，Bossone E，Schneider B，et al.Current state of knowledge on Takotsubo syndrome：a Position Statement from the Taskforce on Takotsubo Syndrome of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology[J].Eur J Heart Fail，2016，18（1）：8-27.

[22]Templin C，Ghadri JR，Diekmann J，et al.Clinical Features and Outcomes of Tako-tsubo（Stress） Cardiomyopathy[J].NEngl J Med，2015，373（10）：929-938.

[23]Scally C，Rudd A，Mezincescu A，et al.Persistent Long-Term Structural， Functional， and Metabolic Changes After Stress-Induced（Takotsubo） Cardiomyopathy[J].Cir Culation，2018，137（10）：1039-1048.

收稿日期：2019-1-10;修回日期：2019-2-2

編輯/王朵梅

基金項目：天津市科委自然科學基金重點項目（編號：16JCZDJC34900）

作者簡介：王素敏（1971.9-），女，天津人，本科，副主任醫師，主要從事心血管內科方面的研究工作