認識心肌炎

徐東杰 陳相健

心肌炎指由各種原因引起的心肌炎性損傷所導致的心臟功能受損，累及心肌和心電系統，導致心臟泵功能異常和出現各種類型的心律失常。心肌炎的病因主要為感染、自身免疫性疾病和心肌毒性藥物。其中感染是最常見的致病原因，病原體以病毒最為常見，包括腸道病毒（柯薩奇病毒）、腺病毒、巨細胞病毒、人皰疹病毒、EB病毒和流感病毒等。

臨床依據癥狀將心肌炎分類

1.亞臨床型：患者一般無明顯臨床癥狀，但做心電圖檢查常可發現異常。

2.輕癥自限型：多數患者在發病前有發熱、全身酸痛、咽痛、腹瀉等前驅癥狀，1-3周后可出現胸悶、心前區隱痛、心悸等癥狀，伴心電圖異常及心肌損傷標志物一過性升高，無心臟擴大、心力衰竭，1-2月后逐漸康復，預后良好。

3.隱匿進展型：患者可有一過性或無胸悶、心悸等癥狀及心電圖、心肌損傷標志物改變，數年后常因心臟擴大、心力衰竭等臨床表現就診，診斷為擴張型心肌病，預后不佳。

4.急性重癥型：極少數心肌炎患者起病后進展迅速，病毒感染后1-2周內出現心臟擴大、心力衰竭、心源性休克或嚴重心律失常。預后與治療啟動時間及條件密切相關。

5.猝死型：患者一般無明顯臨床表現，常在運動中突發昏厥或阿一斯綜合征死亡，尸檢時可診斷。

心肌炎的發生機制

病毒感染是急性心肌炎的主要病因，但是可能由于檢測方法的原因，僅可在10%-20%的急性心肌炎患者的心肌組織中檢測到病毒基因，主要包括柯薩奇病毒、腺病毒和流感病毒。近些年流感病毒尤其是高致病性流感病毒較為常見。導致心肌損傷的病理生理機制包括病毒直接損傷以及免疫介導的組織損傷。新生兒以病毒直接損傷多見，而成年人的免疫損傷較為嚴重。

1.直接損傷：病毒通過細胞表面受體進入心肌細胞及其他組織細胞并在細胞內復制，引起心肌變性、心肌細胞鈣超載，誘發細胞凋亡;穿孔素介導細胞溶解，結構破壞;氧自由基增加，心肌能量代謝障礙和功能失常;細胞裂解釋放出的病毒繼續感染其他心肌細胞及組織，同時釋放出細胞因子造成損害。

2.免疫損傷：由于病毒侵蝕組織損傷而釋放出的細胞因子，一方面導致炎癥水腫，另一方面趨化炎癥細胞，包括單核巨噬細胞、淋巴細胞和中性粒細胞在間質中浸潤，引起細胞毒性反應、抗原抗體反應。急性期機體的免疫應答可去除感染的心肌細胞，有助于限制感染早期病毒血癥的程度，清除病毒，促進心肌炎恢復;如病毒持續存在，感染后期則以細胞免疫及體液免疫介導的心肌損傷為主，心肌細胞破裂釋放出的細胞內蛋白被自身免疫系統識別促發自身免疫，產生針對多種細胞成分的自身抗體，可在部分心肌炎及擴張型心肌病患者血中檢出;細胞因子在病毒感染之后可以正向和負向調節淋巴細胞功能，參與組織修復，對重建細胞穩態有明顯影響。細胞因子（如TNF-a等）可促進心肌炎纖維化，引發心腔擴張及心室功能障礙，在心肌炎進展到擴張型心肌病的進程中具有重要作用。

心肌炎的臨床表現

心肌炎的臨床表現差異很大，從輕度的胸痛、心悸、短暫輕微的心電圖改變到威脅生命的心源性休克、惡性心律失常等，極易與其他疾病相混淆，增加了臨床診斷和鑒別診斷的難度。此病雖好發于年輕患者，特別是一些平時身體較好者，但任何年齡均可發病。此病冬春季發病較多，長期疲勞似易發病，無明顯性別差異。

淺談心肌炎的治療

心肌炎的總體治療原則是有效控制心律失常和心力衰竭，提高心肌炎患者的生活質量和生存率，并針對病因予以相應治療。

對心肌炎急性期的患者，無論其年齡、性別、臨床表現輕重、職業，均建議限制體育運動，不參加重體力活動。6個月后評估病情，制定運動計劃并進一步隨訪;對伴有明顯心力衰竭癥狀的心肌炎患者，限制鈉攝入，接受標準的急性或慢性心衰治療，具體取決于臨床表現。

根據心律失常的不同類型給予針對性的治療，因心律失常如心室顫動導致嚴重血流動力學障礙者，需立即終止心律失常。如出現完全性心臟傳導阻滯或癥狀性心動過緩，是安裝心臟起搏器的指征。

其他如曲美他嗪、輔酶Q10等，對于急性病毒性心肌炎患者具有改善心肌營養代謝、心律失常、心電圖ST-T改變、心功能及一些重要的炎癥指標的良好作用。

中藥治療是祖國傳統醫學重要的組成部分，目前尚無證據支持中藥治療能降低病毒性心肌炎引起的全因死亡率。研究發現中藥黃芪及其單體成分能夠抑制病毒復制，減輕心肌組織的病理損傷，調節免疫功能，降低致病性炎癥因子水平，減少炎癥細胞浸潤。臨床使用黃芪及其復方制劑對于改善病毒性心肌炎患者的臨床癥狀、保護心功能、降低心肌損傷標志物水平等方面具有明顯作用，可以配合西藥常規輔助治療。丹紅、參麥、銀翹散、生脈散等具有與黃芪相似的作用，可以試用于病毒性心肌炎的輔助治療。

對于病毒感染引起的心肌炎患者，抗病毒治療是治療策略之一。對病毒陰性、自身抗體陽性的合并心功能不全的心肌炎患者，可應用免疫抑制劑治療。高劑量免疫球蛋白及免疫吸附治療可能會改善心肌炎患者的心功能、生存率及因心力衰竭再住院率，重癥患者可以采用。

對于心源性休克患者可以使用器械治療如體外膜肺氧合（EC-MO），以幫助病人渡過危險期。