藥物聯合情緒管理療法在治療不明原因復發性流產的臨床療效觀察

李沙沙 趙娜 孫渤星

摘要：目的? 探討聯合療法在不明原因復發性流產中治療的臨床療效。方法? 選取2016年3月～2018年2月來自廣元市中醫醫院60例不明原因的復發性流產患者設為觀察組，采用藥物聯合情緒管理療法治療，將文獻中采用相同療法的63例設為文獻觀察組，采用通用治療方案64例設為文獻對照組，比較其發生副反應發生率及妊娠成功率。結果? 觀察組妊娠成功54例，妊娠成功率為90.00%（54/60），高于文獻對照組的76.56%（49/64），差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組副反應發生率為6.67%（4/60），其中1例出現紅疹，3例出現紅腫硬結等不良反應，低于文獻對照組的15.62%（10/64），差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組妊娠成功率及副反應發生率分別與文獻觀察組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論? 聯合療法治療不明原因習慣性流產方法可靠，療效肯定，且不增加副反應，值得借鑒應用。

關鍵詞：聯合療法;不明原因;復發性流產

中圖分類號：R714.2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.08.038

文章編號：1006-1959（2019）08-0131-03

Abstract：Objective? To investigate the clinical efficacy of combination therapy in the treatment of unexplained recurrent spontaneous abortion. Methods? From March 2016 to February 2018， 60 patients with unexplained recurrent spontaneous abortion from Guangyuan Traditional Chinese Medicine Hospital were enrolled in the observation group. The drug was combined with emotional management therapy. 63 cases of the same therapy in the literature were used as the literature. In the observation group， 64 cases of the general-purpose treatment plan were used as the literature control group， and the incidence of side effects and pregnancy success rate were compared. Results? In the observation group， 54 cases were successful in pregnancy， the success rate of pregnancy was 90.00% （54/60）， which was higher than that of the literature control group 76.56% （49/64）， the difference was statistically significant （P<0.05）; the side group occurred in the observation group. The rate was 6.67% （4/60）， including 1 case of rash and 3 cases of redness and induration， which was lower than the literature control group of 15.62% （10/64）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The pregnancy success rate and incidence of side effects in the observation group were not significantly different from those in the literature observation group （P>0.05）. Conclusion? Combination therapy for the treatment of unexplained habitual abortion is reliable and effective，and does not increase side effects. It is worthy of reference.

Key words：Combination therapy;Unexplained cause;Recurrent spontaneous abortion

復發性流產（recurrent spontaneous abortion，RSA）各國對其定義各不相同，歐洲人類生殖與胚胎學會（European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE）早期妊娠指南發展組2017年發布的“復發性流產的診治指南”中定義為妊娠24周前的2次或2次以上在胎兒丟失。我國雖定義為28周以前3次或3次以上的流產，但強調了2次或2次以上的流產足以應引起臨床醫生及患者的重視，因其再次出現流產的風險與3次者相近[1-4]。在2017年ESHRE發布的指南中闡述了引起復發性流產的多種原因，包括流行病學因素、血栓前狀態（prethrombolic state，PTS）、遺傳因素、內分泌因素、感染因素、免疫因素等等。其中“原因不明復發性流產”（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA），約占30%～40%，對URSA仍處于研究階段[5]。本研究通過聯合療法治療不明原因的復發性流產收到良好的效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2016年3月～2018年2月來自廣元市中醫醫院60例不明原因的復發性流產患者設為觀察組，采用藥物聯合情緒管理療法治療，將文獻中采用相同療法的63例設為文獻觀察組，采用通用治療方案64例設為的文獻對照組。患者均知情同意，并簽署知情同意書。觀察組年齡23～38歲，孕周4～8周，流產次數2～5次;與文獻組資料患者基本情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2方法? 觀察組治療方案：①藥物治療：采取低劑量阿司匹林（辰欣藥業股份有限公司，批號：181219204，規格：25 mg/片）50～75 mg/次，口服，1 次/d;低分子肝素鈣[6]（江蘇大同盟制藥有限公司，批號：20181009，規格：1 ml∶5000 IU，） 5000 IU/次，皮下注射，1 次/d;注射用絨促性素（麗珠集團麗珠制藥廠， 批號：180603，規格：2000 IU/支），2000IU，肌肉注射，1 次/d;地屈孕酮（雅培貿易有限公司，批號：H20130110，規格：10 mg×20片）10 mg，1 次/8h，首次4片，連續口服至12～16周;③特殊護理病房：設定RSA專科病房，提供專科特殊醫療護理，并同時進行心理疏導;④動態監測：孕早期，根據患者體內人體絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）及孕激素水平，每3～7 d檢查1次;每 2～4 周檢查凝血功能1次，指標包括部分凝血活酶時間（partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間 （prothrombin time，PT）、血小板計數、血小板聚集率、D-二聚體、血栓彈力圖等。依據抗凝血因子 Xa 活性調整 LMWH 劑量;每 1～2 個月監測肝腎功能1次;于孕42天、孕49天、孕80天分別行彩超檢查。

1.3觀察指標? 比較3組治療后妊娠成功率及副反應發生率。臨床副反應主要包括機體感染、臀部硬結以及皮疹等癥狀。治療成功標準：妊娠超過11周，且NT檢查未見異常，視為妊娠成功。

1.4統計學方法? 本次統計分析采用SPSS 19.0分析軟件，計數資料使用（%）表示，采用？字2檢驗，計量資料使用（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，以α=0.05為檢驗水準，P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

本研究觀察組妊娠成功率高于文獻對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組副反應中1例出現紅疹，3例出現紅腫硬結等不良反應，其發生率低于文獻對照組的，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組妊娠成功率及副反應發生率分別與文獻觀察組比較，差異無統計學意義（？字2=2.35、0.81，P=0.13、0.37），見表2。

3討論

復發性流產在臨床中病因病機較復雜，約有50% RSA患者未能發現明確的致病因素[8]。研究表明，同種免疫異常與URSA密切相關，主要表現在母親的免疫系統錯誤識別來自胎兒父親的抗原，并且誘發異常的免疫反應，從而導致自然流產[9]。另有研究表明，部分 URSA 的發生與胎盤中血管增生平衡紊亂、內皮細胞增殖和胎兒血液供應不足等密切相關[10]。以往多個研究認為，淋巴細胞免疫治療（lymphocyte immunotherapy，LIT）及靜脈注射丙種球蛋白可明顯改善同種免疫功能紊亂導致的流產患者的妊娠結局。目前此種治療方案的有效性尚存在較大爭議。2011年RCOG指南也認為，LIT及靜脈注射丙種球蛋白等免疫療法并不能顯著提高RSA患者的活產率。因此，不建議對RSA患者常規進行免疫治療[11]。生理研究認為URSA患者常因反復流產、病因不明，出現壓力過大等不良情緒，刺激自主神經系統和下丘腦-垂體-卵巢軸，不僅降低了免疫系統的功能，還影響女性生殖系統的功能，免疫系統的改變也作用于生殖軸，又加重了內分泌紊亂，從理論上支持了心理治療的重要性。目前尚無明確URSA的治療方案，且把患者不良心理因素管理納入診療方案中的亦不多見。

目前尚無明確URSA的治療方案，傳統藥物保胎方案不能有效提高妊娠率，且在治療方案中忽略了心理治療的重要性。本次研究旨在通過聯合療法，提高URSA的妊娠成功率。首先，藥物治療中，除了常規孕激素藥物補充治療外，加用小劑量阿司匹林抑制子宮痙攣性收縮[12]，并同時有效改善子宮血流灌注及有效改善血栓前狀態，從而改善URSA的妊娠結局。另加用低分子肝素其機理在于LMWH 除具有抗凝作用外，還具有免疫調節及他非抗凝益處，如抑制抗磷脂抗體產生的免疫反應，促進滋養細胞的增殖、侵襲及分化，抑制滋養細胞凋亡，保護血管內皮，促進胎盤形成等[13]，從而改善妊娠結局。其次，反復不明原因流產，使患者精神緊張、情緒消極抑郁，各種不良的心理刺激都可以影響神經內分泌系統，使得機體內環境改變，從而影響胚胎的正常發育。聯合療法注重改善患者心理內環境，設定URSA專科護理病房，通過特殊護理及日常管理情緒改善患者心理環境，提高妊娠成功的機率。本次研究中聯合療法妊娠成功率為90%，其中1例出現紅疹，3例出現紅腫硬結等不良反應，較傳統保胎治療方案治療不明原因復發性流產妊娠成功率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，URSA病因病機復雜，臨床中能查明原因的較少，對于患者精神及經濟壓力均較大，除了有效的治療方案之外，臨床特殊專科護理也同等重要。本文推薦聯合治療方案可有效提高妊娠率及改善妊娠結局，是一種值得關注及推廣應用的方法。

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收稿日期：2019-2-25;修回日期：2019-3-18

編輯/馮清亮作者簡介：李沙沙（1987.4-），女，河南焦作人，碩士，主治醫師，主要從事婦產科疾病的診療工作