以癥狀為基礎的程序化治療方案對亞急性、慢性咳嗽的臨床有效性研究

楊樺 杜慧敏

摘要：目的? 探討以臨床癥狀為基礎的程序化治療方案對亞急性、慢性咳嗽患者的有效性。方法? 將56例亞急性、慢性咳嗽患者隨機分為試驗組和對照組各28例。試驗組采用以臨床指南制定《以癥狀為基礎的亞急性、慢性程序化治療方案評估表》進行臨床癥狀評估后，針對指向病因進行治療，對照組給予經驗治療，以“咳嗽癥狀積分表”對兩組患者的臨床療效進行評估，比較兩組咳嗽癥狀評分、臨床有效性評價、安全性評價。結果? 治療后，試驗組夜間和全日咳嗽癥狀積分中位數均低于對照組（P<0.05）。治療2周后，試驗組有效率為89.29%，高于對照組的52.17%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論? 以癥狀為基礎程序化治療對于亞急性、慢性咳嗽的臨床療效優于簡單的經驗性治療。

關鍵詞：臨床癥狀;程序化治療;亞急性;慢性咳嗽

中圖分類號：R441.5;R363.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.08.030

文章編號：1006-1959（2019）08-0105-04

Abstract：Objective? To investigate the effectiveness of clinical symptom-based programmed treatment regimens in patients with sub acute and chronic cough. Methods? 56 patients with subacute and chronic cough were randomly divided into the experimental group and the control group， 28 cases each. The experimental group used the clinical guidelines to develop a "symptom-based sub acute， chronic programmed treatment evaluation form" for clinical symptom evaluation， for the treatment of the cause of the disease， the control group was given experience and treatment， with the "cough symptom score table" The clinical efficacy of the two groups of patients was evaluated， and the scores of cough symptoms， clinical efficacy evaluation， and safety evaluation were compared between the two groups. Results? After treatment， the median scores of nighttime and total cough symptoms in the experimental group were lower than those in the control group （P<0.05）. After 2 weeks of treatment， the effective rate of the experimental group was 89.29%， which was higher than that of the control group 52.17%，the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? The clinical efficacy of symptom-based programmed therapy for sub acute and chronic cough is superior to simple empirical treatment.

Key words：Clinical symptoms;Programmed treatment;Sub acute;Chronic cough

亞急性、慢性咳嗽是呼吸內科專科門診和社區門診最常見的臨床癥狀，因其病因復雜且涉及面廣，很多患者經反復檢查和長期大量藥物治療后，收效甚微[1]。臨床診療過程中，醫師多根據個人經驗進行治療，缺少系統性。國外有研究報道通過系統評估方式驗證了以癥狀推斷亞急性、慢性咳嗽病因的有效性[2]，但國內相似報道罕見。本研究以臨床指南為依據，通過患者的臨床特點評估亞急性、慢性咳嗽的最可能病因，并推薦合理的診療方案，研究結果將會對規范臨床醫生，尤其是基層醫院醫生的經驗性治療起到一定的借鑒作用。

1資料與方法

1.1一般資料? 2016年11月～2017年11月寧夏銀川市第二人民醫院呼吸內科門診及住院病例共56例，采用隨機分組的方法將患者分為試驗組和對照組，每組28例。納入標準：年齡≥18 歲，咳嗽時間>3周，常規體格檢查、胸片和血常規檢查。排除標準：①有慢性支氣管炎、哮喘、支氣管擴張、肺癌等明確肺部疾病者;②孕婦、有糖尿病、甲亢、慢性心功能不全心因性咳嗽者;③慢性肝腎功能不全等慢性疾病者;④服用ACEI類降壓藥物停藥不足4周者及對擬使用藥物中任一成分過敏者;⑤重度吸煙及職業性接觸粉塵、化工物質不能脫離職業環境者。所有患者對研究方案知情并簽署知情同意書。

1.2研究方法? 試驗組由經過培訓的醫師根據《以癥狀為基礎的亞急性、慢性程序化治療方案評估表》進行評估，見圖1。根據評估后針對指向病因，完善相應的檢查后嚴格按照《“以癥狀為基礎的程序化治療方案對亞急性、慢性咳嗽的臨床有效性研究”中具體用藥方案》進行治療。對照組由其它醫師根據臨床表現及各臨床醫生經驗進行相應檢查及治療。由第三方（非接診醫師）負責兩組患者的信息登記并采用電話隨訪療效，部分效果不佳或出現不良反應患者要求返院面對面隨訪。隨訪時間分別為治療的第 0，1，2 周結束時。

1.3評價指標

1.3.1咳嗽癥狀評分? 采用“咳嗽癥狀積分表”對研究對象進行評分。咳嗽癥狀積分包括日間咳嗽癥狀積分和夜間咳嗽癥狀積分，每部分均按照不同的輕重程度劃分為0～3分4個等級。日間咳嗽癥狀積分為無咳嗽、偶有短暫咳嗽、頻繁咳嗽輕微影響日常活動、頻繁咳嗽嚴重影響日常生活;夜間咳嗽癥狀積分為無咳嗽、入睡時短暫咳嗽或偶有夜間咳嗽、咳嗽輕度影響夜間睡眠、咳嗽嚴重影響夜間睡眠[3]。日間咳嗽癥狀積分與夜間咳嗽癥狀積分累計為全日總咳嗽癥狀積分。

1.3.2臨床有效性評價? 以全日咳嗽癥狀總積分為評價標準。①痊愈：治療后咳嗽積分為0分;②顯效：治療后咳嗽積分減少>2分，咳嗽癥狀沒有消失;③進步：治療后咳嗽積分減少1～2 分，咳嗽癥狀沒有消失;④無效：治療后咳嗽積分沒有減少或咳嗽癥狀加重。痊愈和顯效合計為有效。有效率=（痊愈+顯效）/總例數×100%。

1.3.3安全性評價? 記錄隨訪過程中所有不良事件。不良事件分為嚴重不良事件和一般不良事件：①嚴重不良事件為需要醫療干預處置的不良事件，如：咯血、呼吸困難、暈厥等;②一般不良事件為無需處置，不影響繼續治療的不良事件，如：咽痛、乏力等。

1.4統計學方法? 采用SPSS 23.0統計軟件，咳嗽癥狀積分采用[M（P25，P75）]表示，計量資料使用（x±s）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗;臨床有效性采用頻數（%）表示，組間有效率的比較采用？字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組一般情況比較? 試驗組28例均完成2周的治療和隨訪觀察;對照組28例中，換藥2例，中斷治療2例，失訪1例，23例完成2周的治療和隨訪觀察。有效觀察病例中，試驗組男4例、女22例，平均年齡（48.30±11.99）歲，男5例，女18例，平均年齡（43.30±16.30）歲，兩組患者年齡、性別比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2咳嗽癥狀積分比較? 兩組治療前日間、夜間及全日咳嗽癥狀積分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后，試驗組夜間和全日咳嗽癥狀積分中位數低于對照組（P<0.05），日間咳嗽癥狀積分中位數與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.3臨床有效性比較? 治療2周后，試驗組有效率高于對照組，差異有統計學意義，見表2。

2.4兩組不良反應比較? 兩組均未發現不良反應發生。

3討論

針對臨床醫生對亞急性、慢性咳嗽診斷及治療流程仍存在的不規范性[4-8]，研究擬通過患者的臨床特點評估亞急性、慢性咳嗽的最可能的病因并依據指南推薦出合理的診療方案。本研究結果顯示，以癥狀為基礎的程序化治療對于亞急性、慢性咳嗽的臨床治療較經驗性治療可更有利于咳嗽癥狀的緩解，且能獲得更高的有效性。該表可能會對臨床醫生尤其是基層醫院醫生根據患者臨床特點進行指向更明確的有重點的檢查及經驗性治療起到一定的幫助作用，從而達到提高亞急性、慢性咳嗽診治的規范性、系統性、有效性;方便基礎醫院及社區醫院利用現有資源規范開展亞急性、慢性咳嗽的診治工作;減輕患者的經濟負擔和無序治療帶來的痛苦的研究。

通過本研究的結果，筆者認為：①通過臨床癥狀評估表的形式指導亞急性、慢性咳嗽病診斷和治療對于臨床實踐過程更簡單易行，便于掌握。經過簡單培訓即可使操作者很好的貫徹指南的診療思路，且臨床有效性高于不經過評估的對照組;②對于感染后咳嗽（PIC）;咳嗽變異性哮喘（CVA）;上氣道咳嗽綜合癥/鼻后滴流綜合征（UACS/PNDS）的典型病例患者評估后治療效果理想;③對于嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）、變應性咳嗽（AC）、咳嗽變異性哮喘（CVA）此三種疾病臨床表現相似，不通過相應的肺功能、痰嗜酸性粒細胞等項目的檢查較難鑒別。但是依據指南建議可以將其劃分為激素敏感性咳嗽進行治療，臨床效果相當;④胃食道反流性咳嗽（GERC）臨床表現差異較大，臨床效果也欠佳。對于具有較為典型臨床表現的患者可進行經驗性治療。對于不典型患者建議進一步完善相關的病因學檢測后進行治療。但是由于此類患者在慢性咳嗽患者中所占比例較小，不影響總體治療效果;⑤不能通過評估方法有效區分病因的慢性咳嗽患者建議進一步病因學檢查后再進行有針對性的治療。

總之，以癥狀為基礎的程序化治療對于亞急性、慢性咳嗽的臨床治療較目前此類患者在社區及基礎醫院接受的治療更為有效、科學。

參考文獻：

[1]中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南（2015）[J].中華結核和呼吸雜志，2016， 39（5）：323.

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[4]Pacheco A，Cobeta I，Wagner C.Refractory chronic cough：new perspectives in diagnosis and treatment[J].Archivos de Bronconeumología，2013，49（4）：151-157.

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[8]姜淑娟.慢性咳嗽指南解讀[J].臨床內科雜志，2015（2）：142-143.

收稿日期：2019-1-19;修回日期：2019-1-30

編輯/宋偉

基金項目：寧夏回族自治區衛生計生委重點研究課題（編號：2016-NW-080）

作者簡介：楊樺（1977.7-），男，寧夏銀川人，本科，副主任醫師，主要從事呼吸內科系統疾病的研究工作