丹麥構建以康復為核心的養老服務體系

劉懷玉

一個為期4個月赴哥本哈根市學習研修的機會，讓我有幸接觸并直觀了解到丹麥以康復為核心理念的養老模式。丹麥是個典型的高收入、高稅收、高福利的“三高”國家，國民在享受羨煞旁人的“高福利”——免費醫療、免費教育、失業補助的同時，也正忍受該制度下不盡人意之處。特別是隨著人口結構等復雜因素的變化，人口老齡化讓以高福利為基礎的丹麥養老體系負重前行。向以康復為核心理念的養老模式的轉變，正是丹麥養老體系承壓老齡人口膨脹的應對之法。

2015年，聯合國人口與社會署一項調查顯示，丹麥人口60歲以上比例24.76%，65歲以上比例19.05%，已非常接近“超老齡社會”的20%的標準線。老年人口占總人口比例上升會直接引起老年人口撫養比上升。根據世界銀行統計，自2010年以來，丹麥的老年人口撫養比以每年1%的速度上升，目前已超30%，即平均約三個勞動年齡人口負擔一個退休人口的支出。由于預期壽命增加，退休人員領取養老金、接受醫療保健以及其他服務的時間顯著增加。2015年，丹麥財政部公布一項數據，由于老齡人口比例上升，政府在醫療和養老保險上的支出將從公共支出的0.3%增至2020年的0.6%。人口老齡化使丹麥現行“從搖籃到墳墓”的社會保障制度受到極大沖擊，國家財政承受的壓力越來越大。

以丹麥最大的城市——哥本哈根市為例，90平方公里的核心區居住著60萬人口，每月新增約1000人，預計到2025年總人口達到67萬。男女平均壽命分別達到75歲和80歲，超過65歲的老年人口已達19%，到2040年將超過25%。老齡人口比例增長導致稅源相對減少，社會對老年慢性病的醫療投入增加，進而引發老年人對晚年生活期盼提高與年輕人不滿于社會分配不均的矛盾。

此外，老齡人口的膨脹還給丹麥養老體系提出一系列亟待解決的課題。例如，社區醫生、醫院、康復中心之間病歷信息流轉不暢;老人要求享受年輕時繳納的高稅收所換來的高福利養老待遇，主觀上更希望得到全面護理，導致相應財政壓力增長過快;而隨著老齡人口增加，公辦養老設施不足的問題凸顯，民營資本進入養老產業的比例過小且并不受政府鼓勵，老人入住養老機構面臨更嚴格的資格審核——現在的丹麥人較之以前，得“更老一些”（不僅是年齡）才能動用社會養老。

丹麥從2010年左右開始強調康復理念在養老事業中的價值，逐步建立起一套理論體系并加以實踐。老人進入康復階段后，康復中心會安排專人與其一同確定康復目標，并結合醫生、護士、康復訓練師、護工、老人（即接受養老體系的服務對象）及其親屬等多方的意見，制定針對老人個人生理和心理的康復計劃，在訓練過程中根據實際康復情況進行修訂，平均康復周期為1—2月。

進入老年階段，人的自我修復能力不斷減退。這導致很多經歷一次中風或骨折等意外的老人在送醫就診后，雖維持了生命卻失去了生活。因床位緊張而無法長期住院，因無專業護理而牽扯整個家庭，結果是恢復幾率極低，還無謂消耗社會資源，大大影響老人及其親屬正常生活，遑論幸福感。

康復理念的引入旨在應對以上問題。老人通過科學引導，進行適當康復治療和運動，恢復部分或全部生活自理能力，既能節約因護理不當導致病情惡化的二次醫療成本，又能讓老人有更大幾率恢復自主生活，客觀上減少社會及家庭護理壓力，有利于合理配置和釋放社會生產力。這對在老齡人口過大的未來社會，緩解日益萎縮的有效勞動力壓力非常重要。

2007年1月，丹麥實行政府體制改革，將原有的14個省級政府合并為5個大區政府，271個市政府減少為98個。這次體制改革，在大大提高政府行政效能的同時，也形成了獨特的醫療和養老體系：所有公立醫院和社區醫生，統歸大區政府管理并劃撥預算;病人出院后的康復、養老設施等則由市政府負責。新體系下，醫院、康復中心、養老機構三者分工明確，形成大區和市統籌協調的三階段醫養結合體系。

治療階段。有需求的老人通過致電社區醫生，接受電話詢診或預約當面就診，社區醫生視其病情決定是在家服藥或去公立醫院就診。在醫院接受治療后，由醫院的醫生來設定總體康復計劃。

居家或輔助康復階段。對居家康復的老人，市政府會安排康復中心的工作人員定期電訪或家訪;輔助康復的老人則在康復中心進行康復訓練。

居家或輔助養老階段。對康復后有足夠自理能力的老人，以居家養老為主;對喪失自理能力或有老年精神疾病的老人，則自主選擇進入養老院、失憶養護中心、臨終關懷所等。

值得注意的是，在丹麥，康復中心和養老院等通常都是“一個機構、多塊牌子”，只是實際職能有所不同偏重。老人的醫療費用（包括康復訓練等）全免，僅需支付養老機構的房租、用餐、車輛接送等醫療外費用，且低于丹麥平均消費水平，有一定政府補貼，體現其非盈利性。

然而，康復只能延緩和推遲人體的自然衰老。當老人逐漸失去自理能力時，專業陪護人員的介入就很必要。具備一定老年護理知識且能上門服務的半專業護理人員，即護工，可以讓有年邁老人的家庭從繁重且陌生的陪護工作和心里壓力中解脫出來，在必要時向醫護人員更清晰地描述老人的情況，用更專業的方式達到更好的護理效果。這樣的護理人員培訓具有職業教育性質。

丹麥康復中心的所有工作人員均經過專業培訓。護士為醫科學院畢業，主要負責老人醫療康復監管，即吃什么藥、打什么針;訓練師學習康復專業，負責輔助老人借助專業器械、通過科學運動達到康復目標;護工經過為期2年的職業培訓和實習后上崗，具備一定的醫療救護知識，配合護士和訓練師完成相關工作。護士、訓練師和護工是康復中心的主要工作人員，受聘于社區，構成比例通常為1∶3∶5，其中護工在接受職業培訓時，已被社區雇傭并領取工資。大部分康復中心都讓以上三類工作人員在統一辦公室工作，或每天召開工作會議，有利于掌握同一老人的全面情況，更科學合理地規劃康復訓練。

通過多年實踐，丹麥逐漸構建起系統化的面向居家養老的醫養結合體系，康復的理念也逐漸深入人心。一方面，老人在接受養老服務時的心態發生轉變，從被動要求并接受政府免費提供的養老服務到主動參與本人的康復計劃制定，其康復效果有了明顯提高，縮短了約8%左右的平均康復時間，很大程度上節約了社會資源。另一方面，政府重視養老事業中的康復環節，客觀上增加了專業陪護人員的需求，同時，引導尚有工作能力和意愿的老人參加醫護類職業教育，解決了部分社會就業問題。

（作者單位：南京市人民政府外事辦公室）

責任編輯：何樂