刺絡放血聯合雷公藤多甙片治療血熱證銀屑病療效

曹筱筱 張英 譚飛

摘 要 目的：探討雷公藤聯合刺絡放血法治療血熱證銀屑病療效并觀察對血清白細胞介素（IL）-4和干擾素（IFN）-γ的影響。方法：選擇2017年1月至12月就診的血熱證銀屑病患者60例，分為研究組和對照組各30例。對照組給予雷公藤多甙片治療，按體重每kg每日口服1 mg，3次/d，共4周。研究組在對照組基礎上每周1次委中穴放血，共4周。觀察治療前后患者皮屑面積和嚴重指數（PASI）評分以及IFN-γ、IL-4水平變化。結果：研究組的治療總有效率為66.67%（20/30），高于對照組的（15/30，P<0.05），IL-4水平較治療前升高（P=0.005），IFN-γ水平較治療前明顯降低（P=0.005）。結論：雷公藤多甙片聯合刺絡放血療法效果更佳，且可能促進雷公藤多甙的免疫調節功能。

關鍵詞 銀屑病；血熱證；白細胞介素-4；干擾素-g

中圖分類號：R758.63 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）10-0028-03

Therapeutic effect of blood-letting puncture combined with tripterygium wilfordii polyglycoside tablets in the treatment of psoriasis of blood-heat syndrome

CAO Xiaoxiao1， ZHANG Ying2， TAN Fei3（1. General Departerment of Tangwai Community Health Center， Fengcheng Town of Fengxian District， Shanghai 201408， China； 2. Dermatology Departerment of Dermatology Prevention and Treatment Institute of Fengxian District， Shanghai 201408， China； 3. Dermatology Departerment of Dermatology and Venereal Diseases Hospital， Shanghai 200443， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of tripterygium wilfordii polyglycoside tablets combined with bloodletting puncture in the treatment of psoriasis with blood-heat syndrome and to observe the effects of serum interleukin（IL）-4 and interferon（IFN）-γ. Methods： Sixty patients with psoriasis of blood-heat syndrome from January to December 2017 were selected and divided into a study group and a control group with 30 cases each. The control group was treated with tripterygium wilfordii polyglycoside tablets， 1 mg per kg of body weight per day， 3 times per day for 4 weeks. On the basis of the control group， the bloodletting was at weizhong point once a week for 4 weeks. The changes of psoriasis area and severity index score， IFN-γ and IL-4 levels were observed before and after treatment. Results： The total effective rate in the study group was 66.67%（20/30）， which was higher than that in the control group（15/30， P<0.05）， IL-4 level was higher than that before treatment （P=0.005）， and IFN-γ level was significantly lower than that before treatment（P=0.005）. Conclusion： Tripterygium wilfordii polyglycosides tablets combined with blood-letting puncture is more effective， and may promote the immune regulation function of tripterygium wilfordii polyglycosides.

KEY WORDS psoriasis； blood heat syndrome； interleukin-4； IFN-γ

銀屑病是以皮膚出現紅斑鱗屑為主要臨床表現的常見慢性復發性疾病[1]，病因不明，治愈困難，是世界衛生組織所列20世紀人類十大頑癥之一，嚴重影響患者的身心健康和正常工作。該病中醫稱之為“白疕”，認為病位在血分，急性期多以血熱為主，壅于肌表而發，兼風、寒、濕等因素；靜止期以血瘀為主，緩解期則以血虛為主。雷公藤可調節免疫細胞，抑制炎癥，已廣泛應用于銀屑病治療[2]。刺絡放血療法可以泄血解毒，溫熱通經，改善血熱證銀屑病癥狀[3]。本文報道采用雷公藤聯合刺絡放血法治療血熱證銀屑病療效及對血清白細胞介素（IL）-4和干擾素（IFN）-γ水平的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至12月在上海奉賢區皮膚病防治所、上海市皮膚病性病醫院及上海市奉城鎮塘外社區衛生服務中心就診的有完整病史的血熱證銀屑病患者60例，西醫診斷均符合《臨床皮膚病學》中的診斷標準[4]，中醫診斷參考《中醫外科學》[5]和《中醫病證診斷療效標準》[6]，并結合臨床進行中醫辯證分型，血熱證為皮疹色紅，新疹不斷出現，鱗屑較多，易于剝除，基底有點狀出血，瘙癢，常伴有口干舌燥，心煩易怒，便干溲黃。舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。將患者分為研究組30例，其中男性15例，女性15例，年齡28～60歲，平均（44.83±11.47）歲，病程0.5～20年，平均（9.52±6.16）年。對照組30例，其中男性15例，女性15例，年齡24～60歲，平均（42.47±10.12）歲，病程0.2～20年，平均（8.82±5.52）年。兩組一般資料相比差異無統計學意義（P>0.05）。排除3個月內曾采用系統治療（大面積外用強效糖皮質類固醇、免疫抑制劑）者，合并有心、腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病者，有肺結核病史、糖尿病病史者、嚴重精神病病史者，依從性差、不愿意接受檢查者。

1.2 方法

對照組給予雷公藤多甙片（浙江得恩德制藥有限公司）治療，按體重每kg每日口服1 mg，3次/d，共4周。研究組在對照組基礎上每周1次委中穴放血，用三棱針在委中穴點刺，并拔罐5 min，共4周。兩組于治療前后抽取靜脈血5～10 ml，離心收集上層血清500 μl，置-70℃冰箱中保存備用。用ELISA法測定血清中白細胞介素（IL）-4和干擾素（IFN）-γ含量。檢測試劑抗人IFN-γ、IL-4和ELISA試劑盒由西塘科技生物有限公司提供；酶標儀（DENLEY DRAGON Wellscan MK 3）及洗板機（Wellwash 4 MK 2）由芬蘭Thermo公司生產。

1.3 療效評價

采用皮屑面積和嚴重指數（psoriasis area and severity index，PASI）[7]評分對皮損進行評估，PASI代表紅斑、面積、鱗屑、浸潤，積分為0～72分，積分越高代表病情越嚴重。療效按皮損總積分下降指數[總積分下降指數=（治療前總積分？治療后總積分）/治療前總積分×100%]評定；基本痊愈為總積分下降指數≥90%；顯效為60%≤總積分下降指數<90%，好轉為25%≤總積分下降指數<60%，無效為總積分下降指數<25%。有效率為（基本痊愈例數+顯效例數）/總例數×100%。

1.4 統計方法

應用SPSS 22.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，用t檢驗，計數資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

研究組中顯效20例，有效6例，無效4例，治療總有效率為66.67%；對照組中顯效15例，有效9例，無效6例，治療總有效率為50.00%（P<0.05），組間差異有統計學意義。

2.2 兩組治療前后PASI評分、IL-4和IFN-γ水平

治療前，兩組PASI評分、血清IL-4和INF-γ水平比較差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組PASI評分和血清INF-r水平均較治療前顯著下降，血清IL-4水平均較治療前顯著上升。研究組PASI評分下降幅度、IL-4上升幅度明顯高于對照組（P<0.05），而兩組IFN-γ變化幅度差異不明顯，見表1。

2.3 兩組治療后不良反應比較

治療后，兩組少部分患者出現不良反應，停止治療后2～4個月，不良反應消失，但不良反應發生率組間差異統計學意義（P>0.05，表2）。

3 討論

銀屑病發病率高，但是病因和發病機制尚不明確[8]，可能與免疫失衡相關，特別是Th1/Th2比例平衡失調是引起銀屑病的重要原因。Th1細胞主要分泌IFN-γ等細胞因子；Th2細胞主要分泌IL-4等細胞因子[9]。IFN-γ可促進Th1細胞分化，可導致角質形成細胞異常增生。IL-4可刺激活化T細胞和B細胞增殖，起到調節體液免疫和適應性免疫的作用[10]。在IL-10等輔助下，IL-4可激活Th2型細胞，并抑制Th1型細胞功能，在IL-4相對或絕對缺乏的情況下，會促進銀屑病的發生[11]。因此，IL-4和IFN-γ的分泌在銀屑病發生發展中起著重要作用[12]；調節Th1/Th2很可能對銀屑病有治療作用。

明代始，醫家多認為銀屑病是外因和內因共同致病。明代的《醫學入門》：“疥癬皆血分熱燥，以致風毒客于皮膚，浮淺者為疥，深沉者為癬”。現代陳維文等[13-14]認為，銀屑病存在著血瘀、血虛、血熱的基本病機，以血熱證最為多見，證型之間可相互轉化，一般進行期多為血熱證，靜止期或消退期多為血燥證或血瘀證。有研究顯示血瘀熱結型（即靜止期）的IL-4水平升高，治療后患者血清中IL-4因子水平下降，提示IL-4或與疾病的穩定相關，能在一定程度上調節血熱證及血瘀證尋常型銀屑病Thl/ Th2水平的異常[15]。

雷公藤為衛茅科植物，主要含有雷公藤堿、雷公藤次堿、雷公藤寧堿、雷公藤晉堿等生物堿，具有較強的抗炎及免疫抑制作用。在抗炎作用方面，雷公藤能拮抗和抑制炎癥介質釋放；在抑制免疫作用方面，能抑制體液免疫和細胞免疫反應[16]。這些作用很可能通過調節Th1、Th2細胞及其分泌的細胞因子等途徑產生[17-18]。雷公藤對多種疾病的療效確切，但毒副作用較大。雷公藤多甙片是通過現代制藥手段制成的雷公藤成藥，有效減少了雷公藤原藥的毒副作用[19]。本實驗也證明，雷公藤多甙片可用于銀屑病治療且副反應較小。

“刺絡”又稱“刺血”指用鋒利的器械，在體表刺破血管，流出少量血液，以期達到治病目的。《黃帝內經·素問·血氣形志篇》：“今知手足陰陽所苦，凡治病必先去其血，乃去其所苦，伺之所然，然后瀉有余，補不足。”刺絡放血是“去其血”的重要而又直接的手段，是以穴位為點，放少量血，達到泄熱排毒、活血化瘀、調和氣血；其法操作簡單療效奇。從現代醫學角度看刺絡放血能促進血液循環，加快新陳代謝，起到退熱、消炎、活血、降低血液粘稠度、止癢等作用[20]。有研究顯示刺絡放血聯合常規中藥治療斑塊狀銀屑病，療效較好[21-23]。小鼠實驗證明，采用艾灸和電針療法可降低雷公藤甲素毒副作用[24-25]。因此，刺絡療法聯合雷公藤治療銀屑病或可增強療效，減少毒副作用。

綜上所述，雷公藤多甙片聯合刺血療法治療銀屑病較單純雷公藤多甙片治療效果更佳。兩組治療的不良反應無差異，可能因為樣本量較小所致，故有待進一步研究。

參考文獻

[1] Blauvelt A， Bichenbach JR， Dulesz-Martin MF， et al. Montagna symposium 2008： the biologic basis of psoriasis[J]. J Invest Dermatol， 2009， 129（2）： 259-260.

[2] 詹慶霞， 徐麗敏. 雷公藤治療銀屑病的系統評價[J]. 中國中西醫結合皮膚性病學雜志， 2007， 6（3）： 192-196.

[3] 尹改珍， 鄭麗娟. 刺絡放血加拔罐療法治療血熱型銀屑病72例臨床觀察及護理[J]. 新疆中醫藥， 2009， 27（5）： 13-15.

[4] 趙辨. 臨床皮膚病學[M]. 第3版. 南京： 江蘇科學技術出版社， 2009： 1008-1025.

[5] 陳紅風. 中醫外科學[M]. 1版. 北京： 中國中醫藥出版社， 2005： 356-359.

[6] 國家中醫藥管理局. 中醫病證診斷療效標準[M]. 南京： 南京大學出版社， 1994： 154-155.

[7] van de kerkhof PC. The psoriasis area and severity index and alternative approaches for the assessment of severity； persisting areas of confusion[J]. Br J Dermatol， 1997， 137（4）： 661-662.

[8] 葉有興， 康麗， 李莉. 銀屑病患者血清去氫表雄酮和硫酸去氫表雄酮水平的測定及臨床意義[J]. 檢驗醫學與臨床， 2015， 12（7）： 919-920.

[9] 盛國榮， 謝勇， 劉海琴. 退銀湯聯合窄譜中波紫外線治療尋常型銀屑病的療效及對外周血相關細胞因子表達水平的影響[J]. 中國醫院藥學雜志， 2014， 34（7）： 576-580.

[10] 胡祥宇， 楊文信. 血清中腫瘤壞死因子α、干擾素γ及白介素4與尋常型銀屑病中醫辨證相關性研究[J]. 西南軍醫， 2015， 17（2）： 156-158.

[11] 張春敏， 魏國， 張春紅， 等. 中藥熏蒸聯合紫外線照射治療銀屑病的療效及對血清中Th1/Th2型細胞因子的影響[J]. 中華物理醫學與康復雜志， 2009， 31（7）： 491-492.

[12] Piskin G， Koomen CW， Picavet D， et al. Ultraviolet-B irradiation decreases IFN-g and increases IL-4 expression in psoriatic lesional skin in situ and in cultured dermal T cells derived from these lesions[J]. Exp Dermatol， 2003， 12（2）： 172-180.

[13] 陳晉廣， 劉翔， 朱明芳. 中醫“血分論治”銀屑病的研究[J]. 中醫藥學報， 2011， 39（5）： 54-57.

[14] 陳維文， 楊素清， 史月君， 等. 尋常型銀屑病中醫診療方案的多中心臨床研究[J]. 中醫雜志， 2012， 53（18）： 1557-1561.

[15] 李斌， 王婕， 范斌， 等. 中醫“血分論治”對尋常型銀屑病患者外周血單個核細胞IFN-γ/IL-4表達影響的實驗研究[J]. 上海中醫藥雜志， 2007， 41（11）： 5-6.

[16] Shui G， Wan Y， Jiang C， et al. Progress in tripterygium wilfordiiand itsbioactive components in the field of pharmacodynamics and pharmacology[J]. Zhongguo Zhong Yao Za Zhi， 2010， 35（4）： 515-520.

[17] 岳致豐， 韓雪松， 劉曉丹， 等. 雷公藤多甙治療尋常型銀屑病的療效及對T細胞亞群的影響[J]. 蚌埠醫學院學報， 2014， 39（6）： 781-782.

[18] 林科雄， 王長征， 錢桂生. 雷公藤多甙對哮喘患者Th1、Th2細胞因子產生的影響[J]. 中國中西醫結合雜志， 2001， 21（1）： 22-24.

[19] 孔蓓俊， 劉繼勇， 高申， 等. 雷公藤的現代應用及不良反應研究進展[J]. 上海中醫藥雜志， 2011， 45（6）： 87-91.

[20] 王銳. 《內經》刺血療法探析[J]. 山東中醫學院學報， 1996， 20（5）： 308-309.

[21] 李景利， 宋坪， 趙婷. 刺絡放血法聯合常規中藥治療斑塊狀銀屑病臨床觀察[J]. 北京中醫藥， 2010， 29（12）： 895-897.

[22] 季艷芳. 刺絡放血法治療斑塊狀銀屑病的臨床分析[J]. 中醫臨床研究， 2015， 7（22）： 116-117.

[23] 陳文雯， 張秋婷. 刺血拔罐法治療尋常型銀屑病[J]. 內蒙古中醫藥， 2017， 36（12）： 124.

[24] 李守棟. 艾灸的不同刺激量對雷公藤甲素毒副作用的影響[J]. 甘肅中醫， 2007， 20（1）： 49-50.

[25] 李守棟. 不同刺激量電針拮抗雷公藤甲素毒性反應的實驗研究[J]. 中醫藥學報， 2007， 35（1）： 37-38.