家庭醫生服務團隊模式管理社區2型糖尿病的效果評價

徐蓉 王麗 沈雁紅 徐麗娜 梁松梅

摘 要 目的：評價家庭醫生服務團隊模式管理2型糖尿病患者的效果。方法：由全科醫生、社區護士、公衛醫生、中醫醫生共同組成家庭醫生服務團隊。隨機抽取100例2型糖尿病患者并被分為管理組和對照組，每組各50例。管理組中有男性23例，女性27例，年齡為50～72歲，平均年齡（62.8±5.2）歲；對照組中有男性22例，女性28例，年齡為50～72歲，平均年齡（61.3±4.8）歲。對管理組患者實施10個月的團隊管理和個性化的健康培訓，對對照組患者實施常規管理。結果：管理后，管理組患者的餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白水平明顯低于對照組（P<0.05），糖尿病知識知曉程度優于對照組（P<0.05）。結論：實施家庭醫生服務團隊模式的綜合管理能夠有效控制2型糖尿病患者的血糖，提高其對糖尿病知識的知曉程度。

關鍵詞 家庭醫生服務團隊模式；2型糖尿病；健康管理

中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）10-0045-03

Evaluation of the effect of family doctor service team mode on community management of type 2 diabetes mellitus

XU Rong， WANG Li， SHEN Yanhong， XU Lina， LIANG Songmei

（Medical Department of Yinhang Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200438， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of family doctor service team mode in the management of type 2 diabetes mellitus. Methods： The family doctor service team was composed of general practitioners， community nurses， public health doctors and traditional Chinese medicine doctors. One hundred patients with type 2 diabetes were randomly selected and divided into a management group and a control group with 50 cases in each group. There were 23 males and 27 females in the management group， aged 50～72 years， with an average age of （62.8±5.2） years； there were 22 males and 28 females in the control group， aged 50～72 years， with an average age of （61.3±4.8） years. The patients in the management group received 10 months of team management and personalized health training， and the patients in the control group were given routine management. Results： After management， the levels of 2 h postprandial blood sugar and glycosylated hemoglobin levels in the management group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The patients knowledge of diabetes mellitus in the management group was significantly better than that in the control group（P<0.05）， and the knowledge level of diabetes mellitus in the management group was better than that in the control group（P<0.05）. Conclusion： Implementing comprehensive management of family doctor service team mode can effectively control blood sugar in type 2 diabetes mellitus patients and improve their knowledge of diabetes mellitus.

KEY WORDS family doctor service team mode； type 2 diabetes mellitus； health management

隨著人民生活水平的提高，糖尿病的發病率呈逐年增長趨勢，已成為繼心腦血管疾病之后影響人們健康的又一常見病和多發病，是目前死亡率較高的疾病之一，嚴重威脅人們的身體健康[1]。我國糖尿病患者總人數約9 200萬人，另外還有超過1.4億成年人處于糖尿病前期[2]。目前，2型糖尿病患者的血糖控制效果較差，產生這一現象的原因很多，如患者的不良生活習慣、自我管理能力低、管理依從性差、對糖尿病防治知識知曉度低以及社區醫師的隨訪管理不到位等[3-4]。本文旨在評估家庭醫生服務團隊對社區糖尿病患者實施健康管理的效果，為進一步完善社區糖尿病防治工作提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2018年1月至10月在上海某社區衛生服務中心接受治療的2型糖尿病患者100例。納入標準：（1）經二級以上醫院明確診斷為2型糖尿病；（2）認知功能正常，能配合檢查或治療。排除標準：（1）依從性差者、不愿參加者、以及妊娠糖尿病者；（2）1型或特殊型糖尿病患者；（3）心、肝、腎、造血系統以及免疫系統有嚴重疾病的患者。

采用抽簽隨機分配法將100例患者隨機分為對照組與管理組，每組50例患者。管理組中有男性23例，女性27例，年齡為50～72歲，平均年齡（62.8±5.2）歲，體重指數（BMI）為19～32 kg/m2，平均BMI為（25.3±54.6）kg/m2；對照組中有男性22例，女性28例，年齡為50～72歲，平均年齡（61.3±4.8）歲，BMI為19～30 kg/ m2，平均BMI為（24.7±5.3）kg/m2。兩組患者的性別、年齡、BMI的差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預方法

對對照組患者給予常規社區治療管理，包括定期測血糖、常規健康教育等。對管理組的患者開展家庭服務團隊綜合干預和管理，并與患者簽訂協議。干預管理為期10個月。

家庭醫生服務團隊由2名全科醫生、2名社區護士、1名公衛醫生、1名中醫醫生組成。全科醫生負責課件準備及講座，社區護士負責血糖監測、資料收集以及對患者進行正確生活方式的指導和監督，公衛醫師負責資料匯總及健康資料的發放。

管理內容：（1）健康教育。由全科醫生負責團隊的健康教育和宣傳工作，家庭醫生服務團隊為患者提供專題知識講座和發放自制的糖尿病健康教育的宣傳手冊，向患者介紹口服降血糖藥的用法以及日常自我護理和自我監測的要點；為患者提供糖尿病的飲食、運動和藥物治療指導；提高患者對糖尿病的認知程度和自身防護技能，培養良好的生活和行為習慣，提高自我管理效能。（2）加強隨訪管理。每周對患者進行1次家庭訪視，了解患者的病情控制情況和管理依從性；指導患者改變不良生活方式；為患者測量血糖和制定個性化的治療方案，包括健康指導、藥物調節、運動治療、合理膳食方案等。

1.2.2 研究工具

采用調查表了解兩組調查對象糖尿病知識的知曉情況，共10題，正確回答1題計10分，回答錯誤或不答計0分，滿分為100分。收集對照組和觀察組的空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）的數據。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者管理前后血糖控制情況比較

管理前，管理組和對照組FPG、2 h PG、HbA1c的差異均無統計學意義（P>0.05）。管理后，管理組的2 h PG和HbA1c值均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；但FPG水平的差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者管理前后管理依從性比較

管理后，管理組患者的體育鍛煉、飲食控制、合理飲食和血糖監測的依從性明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05，表2）。

2.3 兩組患者糖尿病知識知曉情況比較

干預前，管理組和對照組患者的糖尿病防治知識的知曉平均得分為（74.6±10.7）分和（75.6±12.5）分，差異沒有統計學意義（t=0.430，P>0.05）；管理后，管理組和對照組患者的糖尿病防治知識知曉平均得分為（84.5±13.8）分和（77.4±10.3）分，差異有統計學意義（t=2.915，P<0.01）。

3 討論

糖尿病是一種復雜的慢性多發性疾病。近年來，我國糖尿病的患病率不斷提升，對糖尿病患者的身體健康造成了危害，影響了糖尿病患者的生活質量[5-6]。本次研究結果顯示，管理10個月后，管理組患者的FPG、2 h PG、HbA1c水平均有明顯下降，并趨于正常，提示家庭醫生服務團隊模式增強了醫患溝通，提高了患者對疾病的認識，改善了患者的血糖控制水平。優化社區衛生服務一直是新醫改的重要方向[7-8]，而在此基礎上實施家庭醫生服務制度更是一項新的突破。家庭醫生可通過簽約的形式明確慢性病管理的范疇，發揮團隊優勢，將門診和隨訪的形式相融合，并根據患者的具體狀況給出建議。家庭醫生團隊還可幫助患者建立健康的生活習慣，提高患者的管理依從性，對建立良好的醫患關系有重要的推動作用[9-10]。本次研究結果顯示，通過健康管理，管理組患者的體育鍛煉、飲食控制、合理飲食和血糖監測的依從性明顯提高。家庭醫生服務團隊實施健康服務能夠對患者提供全方位的診療服務，包括個人生活方式、情緒控制和藥物治療等，是一種持續化、協調性強的社區家庭醫生服務新模式[11-12]。

本研究通過家庭醫生服務團隊模式對2型糖尿病患者實施健康管理，能夠提高患者對于糖尿病相關知識的知曉程度，改善患者管理依從性，提高血糖控制水平，有助于改善患者的生活質量。

參考文獻

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