腰椎管狹窄癥的治療進(jìn)展

王坤 梅偉

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis,LSS）是指腰椎管由于骨性或纖維性結(jié)構(gòu)異常增生等原因?qū)е鹿芮桓鹘?jīng)線縮小，最終神經(jīng)血管在狹窄的空間內(nèi)受到擠壓而出現(xiàn)一系列臨床癥狀。LSS是導(dǎo)致腰痛和下肢麻木的常見(jiàn)原因之一，也稱為腰椎椎管狹窄綜合征［1］。一般來(lái)說(shuō)，在休息或者蹬自行車時(shí)沒(méi)有不適癥狀，而在步行或站立一段時(shí)間后會(huì)逐漸出現(xiàn)腰部酸困、下肢疼痛、麻木無(wú)力等不適，只有坐下休息一段時(shí)間后才能繼續(xù)行走，即間歇性跛行。隨病情進(jìn)展，病人步行的距離逐漸變短，每次休息的時(shí)間也逐漸延長(zhǎng)。腰椎的退行性變多始于椎間盤，退變的椎間盤壓迫神經(jīng)根、硬膜囊、馬尾神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)；同時(shí)，椎間盤退變后，其含水量減少，椎間高度會(huì)部分丟失，高度丟失會(huì)引起椎間不穩(wěn)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)負(fù)荷加大，進(jìn)而發(fā)生代償肥大及結(jié)構(gòu)紊亂，黃韌帶也會(huì)發(fā)生肥大、松弛皺褶，最終導(dǎo)致椎管內(nèi)神經(jīng)受壓，出現(xiàn)一系列臨床癥狀［2］。老年人發(fā)病率較高，有學(xué)者研究表明日本LSS的總體發(fā)病率約為5.7%，且患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加［3］。隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的進(jìn)展，LSS病人逐年增多，嚴(yán)重影響病人的日常生活，問(wèn)題嚴(yán)峻，亟待解決。

當(dāng)病人出現(xiàn)腰腿痛、神經(jīng)源性間歇性跛行等癥狀時(shí)，則需要進(jìn)行治療。治療的目的是緩解癥狀，維持和改善日常活動(dòng)。對(duì)于一些病人，非手術(shù)治療可以很好地改善癥狀；而對(duì)另一部分病人，經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療仍然不能從事日常活動(dòng)或工作，則應(yīng)考慮手術(shù)治療。

一、文獻(xiàn)檢索策略

本文通過(guò)中文檢索詞“腰椎”、“椎管狹窄”、“手術(shù)”、“非手術(shù)”、“治療”、“脊柱融合術(shù)”以及英文檢索詞“l(fā)umbar spine”、“spinal stenosis”、“operation”、“surgery”、“non-operative”、“non-surgery”、“spinal fusion”在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Embase等平臺(tái)進(jìn)行檢索，篩選發(fā)表時(shí)間為近二十年內(nèi)，共檢索到文獻(xiàn)1 227篇。應(yīng)用EndNote刪除重復(fù)及無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)852篇，通過(guò)瀏覽文題、摘要、全文后排除非中文或英文文獻(xiàn)、質(zhì)量或證據(jù)等級(jí)較低的文獻(xiàn)，最終共計(jì)納入文獻(xiàn)47篇，其中中文文獻(xiàn)21篇，英文文獻(xiàn)26篇（圖1）。

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)為：與LSS相關(guān)的回顧性研究、前瞻性研究。文獻(xiàn)的排除標(biāo)準(zhǔn)為：①同一研究的階段性數(shù)據(jù)；②無(wú)法獲取全文或僅有摘要的文獻(xiàn)；③文獻(xiàn)質(zhì)量或證據(jù)等級(jí)較低的研究；④非中文或英文文獻(xiàn)。

二、LSS的非手術(shù)治療方法

LSS治療的主要目的在于緩解病人臨床癥狀，且非手術(shù)治療通常作為退變性腰椎管狹窄癥病人確診后的首選治療方案。通過(guò)非手術(shù)療法，能減輕局部組織水腫及炎癥反應(yīng)，解除肌肉痙攣［4］，從而減輕、延緩臨床癥狀并恢復(fù)功能。當(dāng)前，非手術(shù)療法主要有：藥物治療、物理治療和硬膜外注射治療。

（一）藥物治療

藥物治療可以減輕疼痛及局部組織的無(wú)菌性炎癥并滋養(yǎng)神經(jīng)組織。Onel等［5］報(bào)道了145例LSS病人行綜合藥物治療后，70%的病人癥狀有明顯改善，另有23%的病人病情發(fā)生輕微好轉(zhuǎn)，這說(shuō)明藥物治療是有效的。目前常用于緩解及治療LSS疼痛癥狀的藥物有：①非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs），如塞來(lái)昔布、布洛芬、艾瑞昔布等；②營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥，如維生素B12、甲鈷胺等；③消除水腫類藥，如邁之靈、甘露醇、地塞米松等；④其他還有麻醉鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥、肌肉松弛劑、抗癲藥及前列腺素類藥等。但麻醉鎮(zhèn)痛藥含有嗎啡成分，長(zhǎng)時(shí)間用藥不僅會(huì)產(chǎn)生頭昏腦脹感，還會(huì)讓病人產(chǎn)生依賴性，療效逐漸降低，因此，這類止痛藥不宜長(zhǎng)期使用。抗抑郁藥則對(duì)神經(jīng)性疼痛非常有效，其副作用是產(chǎn)生昏睡感，并可損傷肝臟。Rodrigues等［6］采取前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估口服皮質(zhì)類固醇的方案治療LSS的有效性，31例口服類固醇，30例給予安慰劑，并采取多種方式評(píng)估療效，最終兩組結(jié)果類似，說(shuō)明口服皮質(zhì)類固醇治療LSS是無(wú)效的。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

（二）物理治療

常用的物理治療方法有休息制動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)與姿勢(shì)鍛煉。休息時(shí)機(jī)體處于放松狀態(tài)，可以不同程度地緩解腰肌痙攣從而減輕疼痛癥狀。腰部佩戴腰帶或支具進(jìn)行局部制動(dòng)，有助于加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性，對(duì)伴有滑脫的椎管狹窄療效較好，能明顯改善不適癥狀。但腰部支具也不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，應(yīng)用過(guò)久會(huì)出現(xiàn)支具依賴性腰肌萎縮。

姿勢(shì)鍛煉的主要目的是增強(qiáng)腰背部肌肉的功能，主要通過(guò)背部伸肌和腹部屈肌的鍛煉來(lái)加強(qiáng)其對(duì)腰部的支撐作用，以維持腰椎穩(wěn)定狀態(tài)，從而可減緩脊柱退變速度。Onel等［5］研究表明，腹肌加強(qiáng)后能自然地控制腰椎于過(guò)屈位，從而使椎管內(nèi)有效容積增大，神經(jīng)壓迫減輕，靜脈回流通暢，從而下肢癥狀得以緩解。另外，骨盆牽引可拉開(kāi)椎小關(guān)節(jié)間和椎體間距離，減輕神經(jīng)根的受壓，減輕充血、水腫從而緩解臨床癥狀［12］。

（三）硬膜外注射治療

LSS及椎管內(nèi)神經(jīng)受到壓迫，會(huì)導(dǎo)致脊神經(jīng)根產(chǎn)生機(jī)械和化學(xué)損傷。而脊神經(jīng)根的水腫和靜脈充血會(huì)導(dǎo)致受壓迫程度進(jìn)一步加重，甚至出現(xiàn)缺血性神經(jīng)炎及神經(jīng)毒素的外滲。糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大抗炎效應(yīng)，能降低白細(xì)胞的遷移，炎癥因子釋放減少，穩(wěn)定細(xì)胞膜的正常狀態(tài)。LSS應(yīng)用硬膜外激素注射治療有多年的臨床實(shí)踐，適用于有急性神經(jīng)根癥狀或神經(jīng)根源性間歇性跛行的病人。有研究表明，硬膜外類固醇注射短期內(nèi)可提供較好的效果，并減少了一些可能需要手術(shù)的病人的手術(shù)需求［13］。另有衛(wèi)沛然等［14］研究表明，LSS引起的神經(jīng)根疼痛在硬膜外注射腫瘤壞死因子-α抑制劑后有所緩解或消失。硬膜外注射治療為保守治療爭(zhēng)取了時(shí)間，尤其是對(duì)老年病人，仍不失為一種較為理想的手術(shù)治療的替代手段。經(jīng)過(guò)上述一種或多種聯(lián)合非手術(shù)治療，多數(shù)病人的臨床癥狀在短期內(nèi)可以得到控制，但仍沒(méi)有足夠的證據(jù)表明非手術(shù)治療可獲得長(zhǎng)遠(yuǎn)效益。

三、LSS的手術(shù)治療方法

非手術(shù)治療雖然在一定程度上能夠減輕或消除神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)的炎性水腫，實(shí)現(xiàn)“內(nèi)減壓”的目的，但并沒(méi)有從根本上解決椎管狹窄，因此隨著病人病史的延長(zhǎng)，極有可能會(huì)再次出現(xiàn)癥狀并比以往時(shí)候更加嚴(yán)重［15］。手術(shù)是治療LSS的有效方法之一，多數(shù)研究表明手術(shù)療效確切［16］，并且老年LSS病人也被認(rèn)為適合手術(shù)治療［17］。

（一）手術(shù)指征

一直以來(lái)，LSS的手術(shù)指征都存在一定爭(zhēng)議，其主要手術(shù)指征包括：非手術(shù)治療難以控制且病人難以耐受的嚴(yán)重疼痛；經(jīng)2～3個(gè)月正規(guī)保守治療，持續(xù)性下肢癥狀及進(jìn)行性間隙性跛行未見(jiàn)有好轉(zhuǎn)；嚴(yán)重神經(jīng)根受壓及進(jìn)行性神經(jīng)功能丟失；癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)一致的馬尾綜合征。

（二）手術(shù)方式

解除椎管內(nèi)神經(jīng)組織受到的壓迫是外科治療的目標(biāo)。傳統(tǒng)的減壓術(shù)式主要有全椎板切除、半椎板切除，但其創(chuàng)傷大，對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響較大，由此，減少創(chuàng)傷以及微創(chuàng)減壓術(shù)式應(yīng)運(yùn)而生。這些技術(shù)包括椎板間開(kāi)窗術(shù)、椎間盤鏡（microendoscopic discectomy,MED）技術(shù)、經(jīng)皮椎間孔鏡（Yeung endoscopic spine system,YESS&transforaminal endoscopic spine system,TESSYS）技術(shù)等等。

1.椎管減壓術(shù)

減壓是治療LSS的基本原則和有效方法。減壓手術(shù)在短期內(nèi)療效確切，對(duì)于減壓方式應(yīng)根據(jù)狹窄位置、責(zé)任節(jié)段、脊柱畸形或脊柱不穩(wěn)進(jìn)行選擇。當(dāng)前椎管減壓術(shù)主要有：傳統(tǒng)開(kāi)放式椎板減壓術(shù)、經(jīng)顯微內(nèi)鏡椎管減壓術(shù)。

傳統(tǒng)開(kāi)放式椎板減壓術(shù)主要包括：①全椎板切除術(shù)；②半椎板切除術(shù)；③椎板間開(kāi)窗術(shù)。其中，全椎板切除減壓術(shù)是切除責(zé)任節(jié)段雙側(cè)椎板暴露硬膜，然后行神經(jīng)根管及其周圍區(qū)域的擴(kuò)大減壓。主要適用于嚴(yán)重的中央型狹窄、多節(jié)段狹窄、運(yùn)動(dòng)節(jié)段有骨橋形成及欲行脊柱融合術(shù)者。由于該術(shù)式嚴(yán)重破壞了脊柱的后柱結(jié)構(gòu)，因此術(shù)后常有腰椎不穩(wěn)的報(bào)道［18］，近年來(lái)主要與融合手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。半椎板切除術(shù)和椎板間開(kāi)窗術(shù)對(duì)脊柱后柱的破壞則大大降低，手術(shù)創(chuàng)傷較小，減壓徹底，既保證了療效，又減少了并發(fā)癥，可以作為有效選擇。半椎板切除術(shù)應(yīng)用后正中入路，把骶棘肌向兩邊牽拉，使病側(cè)椎板盡可能暴露，切除棘突根部至椎弓根內(nèi)側(cè)緣之間的椎板，該術(shù)式主要適用于有單側(cè)病變而對(duì)側(cè)無(wú)癥狀者。該方法切除的腰椎后方結(jié)構(gòu)較少，故在術(shù)后較全椎板切除術(shù)有較高的脊柱穩(wěn)定性。椎板間開(kāi)窗術(shù)所致手術(shù)創(chuàng)傷更小，故其對(duì)脊柱的穩(wěn)定性比半椎板切除術(shù)還要小。但是，該術(shù)式對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的顯露不如椎板切除術(shù)，因此這就對(duì)術(shù)者的臨床技術(shù)水平提出了較高的要求，否則會(huì)因減壓不充分而致手術(shù)療效降低。

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)理念的不斷深入，以椎間盤鏡、椎間孔鏡為代表的微創(chuàng)新技術(shù)迎來(lái)了發(fā)展的熱潮。經(jīng)顯微內(nèi)鏡減壓術(shù)主要術(shù)式有MED、YESS和TESSYS技術(shù)。1997年，MED系統(tǒng)首次面世，在責(zé)任間隙經(jīng)后正中切口進(jìn)入，進(jìn)行椎板開(kāi)窗并植入工作通道，在椎間盤鏡下為腰神經(jīng)根減壓。該術(shù)式可以完成椎板及內(nèi)側(cè)椎小關(guān)節(jié)切除、椎孔成形、側(cè)隱窩減壓等，從而獲得一定程度的減壓。切口縮小至約16 mm，只需在棘突的一邊剝離肌肉組織，減小了對(duì)椎旁肌的損傷，術(shù)后殘余腰痛等并發(fā)癥發(fā)生率大大降低。術(shù)中僅咬掉少許椎板下緣，脊柱的正常穩(wěn)定結(jié)構(gòu)未遭破壞，故術(shù)后腰椎穩(wěn)定性幾乎不受影響。內(nèi)鏡下視野及組織辨識(shí)也更清晰，從而達(dá)到精準(zhǔn)操作。吳習(xí)威等［19］進(jìn)行了前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，采用后路椎間盤鏡治療LSS，發(fā)現(xiàn)采用椎間盤鏡治療后病人白細(xì)胞介素-1β、IL-6、C反應(yīng)蛋白水平均較開(kāi)放手術(shù)明顯降低，即MED技術(shù)可以降低對(duì)病人的手術(shù)創(chuàng)傷。但是，MED手術(shù)操作空間有限，在對(duì)神經(jīng)根管減壓時(shí)，神經(jīng)根的松解較為困難。

Yeung等［20］報(bào)道的脊柱內(nèi)窺鏡YESS技術(shù)是一種經(jīng)Kambin安全三角區(qū)進(jìn)入而行椎間盤減壓的技術(shù)。它是一種“由內(nèi)向外”進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大減壓成形的通道技術(shù)。該手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，容易學(xué)習(xí)，但其具有較窄的適應(yīng)證，僅適用于單純椎間盤組織突出或脫出的病人。

TESSYS技術(shù)是基于YESS技術(shù)發(fā)展而來(lái)，其是將椎間孔擴(kuò)大后再進(jìn)入椎管，具有更大的操作空間，對(duì)神經(jīng)根的減壓是在直視下完成的，從而更加安全有效。與YESS技術(shù)不同，TESSYS技術(shù)學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、操作難度大，容易損傷椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)。程才等［21］應(yīng)用TESSYS技術(shù)治療LSS 65例，L3/411例，L4/539例，L5/S115例，優(yōu)良率為90.8%（59/65）。根據(jù)每個(gè)LSS病人的具體實(shí)際來(lái)制定相應(yīng)的減壓策略，才能取得較好的療效［22］。無(wú)論采用哪種手術(shù)方式，都要遵循減壓手術(shù)的原則：①維持脊柱穩(wěn)定性；②徹底減壓。

2.融合內(nèi)固定術(shù)

對(duì)于病情復(fù)雜的LSS病人，如合并有腰椎失穩(wěn)、側(cè)彎、滑脫及椎間盤突出等，Hansraj等［23］認(rèn)為減壓后進(jìn)行融合是有意義的。融合可使脊柱維持相對(duì)穩(wěn)定，脊柱的穩(wěn)定狀態(tài)是其一系列生理功能的基礎(chǔ)，如發(fā)揮運(yùn)動(dòng)、支持和保護(hù)脊髓與神經(jīng)根等。

伴隨科技的發(fā)展，目前可供選擇的術(shù)式包括：后外側(cè)椎間融合術(shù)（posterolateral fusion,PLF）、后路椎間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion,PLIF）、經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）、微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF）、斜外側(cè)椎間融合術(shù)（oblique lumbar interbody fusion,OLIF）、椎間孔外椎間融合術(shù)（extraforaminal lumbar interbody fusion,ELIF）等。椎間融合術(shù)可一定程度上恢復(fù)椎間高度，且融合率高，能較好地維持脊柱穩(wěn)定性。

PLIF術(shù)通過(guò)在后路將椎板碎骨塊植于椎體間，從而融合責(zé)任節(jié)段并有效維持一定椎間高度，臨床療效確切，是一種傳統(tǒng)的經(jīng)腰部后正中入路的椎間融合術(shù)式［24］，被公認(rèn)為L(zhǎng)SS治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能明顯緩解癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，但由于其剝離暴露明顯，對(duì)椎旁肌、硬膜囊及神經(jīng)根刺激比較大，故其術(shù)后殘余癥狀較為明顯。因此，又產(chǎn)生了其他各種入路的術(shù)式，以減少類似并發(fā)癥。

TLIF術(shù)是在PLIF術(shù)基礎(chǔ)上改良而來(lái)，該術(shù)式改進(jìn)了PLIF術(shù)諸多弊端，具有一定的優(yōu)勢(shì)［25］。TLIF術(shù)通過(guò)切除部分關(guān)節(jié)突經(jīng)椎間孔進(jìn)入，相較PLIF術(shù)，不僅保留了棘上、棘間韌帶及骶棘肌椎板附著點(diǎn)等后方張力結(jié)構(gòu)，而且減小了對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根長(zhǎng)時(shí)間牽拉刺激。TLIF術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、醫(yī)源性神經(jīng)根損傷低［26］，術(shù)后脊柱穩(wěn)定性較高等優(yōu)勢(shì)。有研究［27，28］報(bào)道TLIF術(shù)式更容易到達(dá)椎板、黃韌帶和小關(guān)節(jié)等后方結(jié)構(gòu)處，較PLIF術(shù)更加保護(hù)韌帶復(fù)合體等，有助于保持責(zé)任節(jié)段和鄰近節(jié)段生物力學(xué)穩(wěn)定性。其缺點(diǎn)和PLIF術(shù)相似，即與椎旁肌長(zhǎng)時(shí)間牽拉收縮有關(guān)的椎旁醫(yī)源性損傷。另外，其難以改變脊柱冠狀位失衡、很難恢復(fù)脊柱生理前凸。Hunt等［29］研究發(fā)現(xiàn)TLIF術(shù)后約2.5%病人會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)神經(jīng)根癥，分析認(rèn)為其原因?yàn)椋菏中g(shù)過(guò)程中，在一側(cè)椎板擴(kuò)張器輔助下植入椎弓根螺釘時(shí)會(huì)使對(duì)側(cè)椎間孔發(fā)生楔形變，從而在對(duì)側(cè)引起壓迫。Hunt等［29］認(rèn)為改用在棘突間使用撐開(kāi)器可避免上述對(duì)側(cè)椎間孔的楔形變，術(shù)中行肌電圖或神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，并置釘后進(jìn)行對(duì)側(cè)孔的探查也是有幫助的。

2002年，F(xiàn)oley等［30］報(bào)道了在管型通道輔助下進(jìn)行的微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（MIS-TLIF）。該術(shù)式入路為多裂肌與最長(zhǎng)肌之間的Wiltse間隙，肌肉組織被通道向四周均勻撐開(kāi)，故椎旁肌肉受到更微小的損傷，后路結(jié)構(gòu)大多完整保留，最大程度地維持了后路結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性［31］，降低了術(shù)后腰背痛的發(fā)生率；研究表明，通道下MIS-TILF術(shù)與傳統(tǒng)TLIF術(shù)療效相同［32］。石義華等［33］應(yīng)用改進(jìn)的MIS-TLIF術(shù)治療退行性腰椎疾病55例，腰椎間盤突出癥突出并不穩(wěn)30例，LSS病人17例，腰椎滑脫8例，經(jīng)治療末次隨訪時(shí)按改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：優(yōu)47例，良8例，療效顯著。雖然MIS-TLIF術(shù)有多方面技術(shù)優(yōu)勢(shì)，但其適應(yīng)證有限，如對(duì)于多個(gè)節(jié)段病變、嚴(yán)重椎管狹窄、中央椎管狹窄及重度腰椎滑脫病人，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及治療難度均較高，不可為了一味地追求“微創(chuàng)”而盲目擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證。

2012年，Silvestre等［34］報(bào)道了OLIF術(shù)，作為一種新型微創(chuàng)技術(shù)，該術(shù)式經(jīng)左腹部側(cè)前方的肌間隙進(jìn)入腹膜外間隙，然后在腹膜后部主動(dòng)脈與腰大肌前方之間的自然間隙直達(dá)病變椎體側(cè)前方，與經(jīng)腰大肌入路的直接外側(cè)入路椎間融合術(shù)（direct lateral Interbody fusion,DLIF）相比，其入路為自然間隙，幾乎不損傷腰大肌、腰叢神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，從而術(shù)后屈髖無(wú)力、局部疼痛、大腿感覺(jué)異常等問(wèn)題發(fā)生率大大降低。與TLIF術(shù)相比，OLIF術(shù)在治療繼發(fā)于腰椎退變滑脫的椎管狹窄時(shí)臨床療效相似，但OLIF術(shù)近期優(yōu)勢(shì)較突出，如術(shù)中創(chuàng)傷小、出血少，病人臥床時(shí)間及住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)［35］。OLIF術(shù)屬于間接減壓，故減壓作用有限，適應(yīng)證比較局限。

近年來(lái)，隨著數(shù)字化骨科技術(shù)的推進(jìn)，譚軍教授團(tuán)隊(duì)［36］借助數(shù)字化技術(shù)提出椎間孔外椎間融合術(shù)（ELIF）。ELIF術(shù)的入路較MIS-TLIF更靠外，其是經(jīng)髂肋肌和多裂肌之間的自然間隙進(jìn)入，不經(jīng)下關(guān)節(jié)突，直接顯露并切除引起神經(jīng)癥狀的上關(guān)節(jié)突及病變椎間盤，最后植入融合器進(jìn)行植骨融合，由于殘余上關(guān)節(jié)突仍可與下關(guān)節(jié)突形成良好吻合，從而最大可能地維持脊柱穩(wěn)定性。楊明杰等［37］研究發(fā)現(xiàn)ELIF與TLIF在都應(yīng)用單側(cè)固定時(shí)，ELIF具有更好的穩(wěn)定性，但ELIF單側(cè)固定的穩(wěn)定性要低于TLIF雙側(cè)固定。ELIF手術(shù)單側(cè)固定聯(lián)合對(duì)側(cè)經(jīng)椎板關(guān)節(jié)突螺釘固定可明顯提高其穩(wěn)定性，在限定載荷范圍內(nèi)與TLIF雙側(cè)椎弓根螺釘固定相當(dāng)。因此，ELIF是一種安全有效，同時(shí)更加微創(chuàng)的椎間融合術(shù)式。

3.非融合內(nèi)固定術(shù)

融合手術(shù)是國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用的治療LSS的方法，但是經(jīng)過(guò)融合術(shù)后，鄰近節(jié)段退變（adjacent segment degeneration,ASD）速度明顯增加［38］，人們對(duì)腰椎退行性疾病的治療理念逐漸發(fā)生變化，因此非融合技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。

應(yīng)用較多的非融合技術(shù)有棘突間撐開(kāi)系統(tǒng)和椎板間撐開(kāi)系統(tǒng)，棘突間撐開(kāi)系統(tǒng)又分為靜態(tài)棘突間撐開(kāi)系統(tǒng)和動(dòng)態(tài)棘突間撐開(kāi)系統(tǒng)。靜態(tài)棘突間撐開(kāi)X-STOP系統(tǒng)主要適用于LSS引起的輕度和中度神經(jīng)源性間歇性跛行。其有效性優(yōu)于保守治療，與傳統(tǒng)融合術(shù)相比則相對(duì)安全，是介于二者之間的的有效方法。Wallis系統(tǒng)動(dòng)態(tài)固定治療單節(jié)段LSS的短期療效較好［39］。Wallis適應(yīng)證較X-STOP更為廣泛，融合術(shù)后可防治鄰近節(jié)段的病變。由于切除棘間韌帶后才能將Willis植入，故其手術(shù)較X-STOP要復(fù)雜。Coflex系統(tǒng)適應(yīng)證較Wallis系統(tǒng)更為廣泛，適應(yīng)于LSS需行減壓術(shù)者，同樣也可以用于腰椎長(zhǎng)節(jié)段固定融合的相鄰節(jié)段，以起到減緩鄰近節(jié)段退變的作用。同其他棘突間固定物一樣，Coflex也不適用于重度腰椎退行性變及重度腰椎滑脫病人。經(jīng)椎弓根動(dòng)態(tài)穩(wěn)定（Dynesys）系統(tǒng)在國(guó)內(nèi)外開(kāi)展已有20余年，對(duì)其研究多以單中心的回顧性研究為主，有研究結(jié)果顯示Dynesys系統(tǒng)可以保留部分椎間活動(dòng)度，對(duì)鄰近節(jié)段影響小，具有滿意的中遠(yuǎn)期臨床療效［40］。劉廣武等［41］研究表明，應(yīng)用Dynesys系統(tǒng)在治療腰椎退變性疾病方面可獲得良好的早期臨床療效，病人生活質(zhì)量明顯改善，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率較低。Wu等［42］通過(guò)將Dynesys非融合技術(shù)與傳統(tǒng)融合術(shù)比較，發(fā)現(xiàn)Dynesys系統(tǒng)在改善腰椎失穩(wěn)和盤源性腰痛方面與傳統(tǒng)手術(shù)等效，在腰椎活動(dòng)度的維持方面要優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。另有研究報(bào)道其臨床短期療效不理想，且其椎弓根螺釘有斷裂、松動(dòng)、脫出等情況發(fā)生［43，44］。

隨著棘突間撐開(kāi)裝置應(yīng)用的增多，其缺陷也逐漸顯露，如裝置陷入棘突中、生物力學(xué)變化導(dǎo)致棘突骨折等。近年來(lái)，針對(duì)上述缺陷，IntraSPINE作為一種椎板間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生并被引入國(guó)內(nèi)，對(duì)于小關(guān)節(jié)突綜合征、腰椎間盤突出癥、軟性椎間孔狹窄、椎間盤切除術(shù)后防止椎間隙塌陷等方面，可將其作為一種新的選擇。作為一種動(dòng)態(tài)固定方法，其可以最大限度保存責(zé)任節(jié)段活動(dòng)度，使鄰近節(jié)段應(yīng)力較傳統(tǒng)融合術(shù)明顯減小，從而鄰近節(jié)段不會(huì)出現(xiàn)明顯的退變。該裝置置入椎板間，比棘突間固定裝置更靠前，更加接近脊柱生理旋轉(zhuǎn)中心，具有獨(dú)特的恢復(fù)椎間孔高度和改善節(jié)段穩(wěn)定性等優(yōu)勢(shì)［45］。IntraSPINE引入國(guó)內(nèi)雖已6年余，但目前為止，國(guó)內(nèi)只有為數(shù)不多的幾家醫(yī)院開(kāi)展了此項(xiàng)技術(shù)，樣本量還不夠充足且多為回顧性研究。

有研究表明，Dynesys技術(shù)及棘突間撐開(kāi)裝置應(yīng)用后ASD還時(shí)有發(fā)生［46，47］。因此，我們應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待腰椎非融合技術(shù)的應(yīng)用，其是否能獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定的脊柱動(dòng)態(tài)內(nèi)固定，尚缺乏多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照、大樣本等研究來(lái)證實(shí)。

四、討論與展望

當(dāng)前的許多治療都缺乏可靠證據(jù)的支持，即使是減壓、融合手術(shù)也沒(méi)有達(dá)到完美的階段，依然存在各種潛在風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于不同的LSS病人，雖然其有不同的疾病演變特點(diǎn)，但初診時(shí)一般都首先考慮行正規(guī)保守治療，以改善其疼痛和功能障礙等。對(duì)于規(guī)范保守治療得不到預(yù)期效果的病人，則需要進(jìn)一步考慮手術(shù)治療，當(dāng)前手術(shù)治療的發(fā)展方向是有限化和微創(chuàng)化，兼顧減壓效果、脊柱穩(wěn)定性及其自然生物力學(xué)特征。另外，隨著國(guó)內(nèi)人口老齡化的加速，65歲以上退變型LSS病人逐年增加，但是還沒(méi)有一種方法可以針對(duì)性地考慮老年群體病人的具體情況。我們認(rèn)為，將適合年輕病人的治療策略大量應(yīng)用于老年病人是不科學(xué)的。退變性LSS多發(fā)生于老年人，由于老年人的身體和心理素質(zhì)均有不同程度的下降，他們的肌肉、血管等狀況較差，脊柱生理發(fā)生了老化，因此，最好的治療方式應(yīng)該是適應(yīng)年齡的治療，在手術(shù)后最大限度地保持老年病人的獨(dú)立性，即治療方法要因人而異，這一點(diǎn)值得國(guó)內(nèi)外同行深思。