神經源性骨化性肌炎一例報告并文獻復習

黃軍剛 趙月生 張鑫 王文己

神經源性骨化性肌炎（neurogenic myositis ossificans,NMO）是一種罕見的自限性疾病，是指中樞神經損傷后截癱的病人關節周圍軟組織發生骨質變化［1］，壓迫血管、神經，表現為局部腫塊、局部壓痛、受累關節活動受限。

脊髓損傷后NMO的發生率較腦損傷后高，約為10%～23%［2］，好發于截癱平面以下的大關節，以髖關節最為常見［3］，男性高發于女性［4］。NMO常發生于神經損傷后1～10個月，以2～3個月為發病高峰期。NMO的異位骨與創傷導致的異位骨不同，前者發生于肌肉層之間的結締組織中，很少累及肌肉［5］；而后者會造成鄰近肌肉的破壞［6］。髖關節NMO的異位骨多位于股四頭肌或髂腰肌附近［7］。本文報道1例急性脊髓炎導致截癱的病人繼發NMO，并進行相關文獻復習。

資料與方法

一、一般資料

病人，男，16歲，2018年3月31日突然出現肩頸部刀割樣疼痛，夜間較重，于當地醫院就診，2 d后出現雙上肢、乳頭水平以下軀體及雙下肢麻木無力、大小便失禁。2018年4月3日于蘭州大學第二醫院行頸椎MRI示C6/7脊髓異常高信號影（圖1），頭顱及胸腰椎MRI均未見明顯異常，考慮急性脊髓炎，給予激素、營養神經等對癥支持治療后，病情穩定，雙上肢肌力、感覺明顯恢復，但乳頭水平以下軀體及雙下肢仍然麻木無力、大小便失禁。2018年8月6日主因“雙下肢無力伴大小便失禁4月余”，蘭州大學第一醫院康復科以“急性脊髓炎+截癱”收住入院。

既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認手術、外傷史，否認家族遺傳病病史。

體檢：病人左髖部及左側腹股溝區觸及硬性腫塊，壓痛陽性，被動活動部分受限（約100°）。左髖部X線片（圖2 a、b）示左側髂骨及髖關節、股骨上段軟組織內大片高密度影，范圍長約322 mm，軟組織腫脹；雙髖關節CT（圖2 c～f）示左髖部巨大軟組織腫塊，呈膨脹性生長，邊緣境界較清晰，內見團塊狀、斑片狀骨樣高密度影及點狀氣體低密度影，邊緣弧形致密影，左髂骨內緣、股骨近端線形及環形骨膜反應，左側股骨頸略變短。

圖1 入院前頸椎MRI示C6/7脊髓異常高信號影

根據病人病史、癥狀、體征及影像學檢查，考慮：NMO。

二、治療方法

由于本例病人髖關節活動度尚未嚴重受限（可乘坐輪椅），且CT示病灶尚未進入成熟期，故給予其口服塞來昔布（100 mg/次、2次/d）保守治療，并停止患髖的被動訓練，囑病人積極行患髖的主動活動，活動范圍以不引起疼痛為宜。

保守治療的目標是通過減緩或抑制異位骨的進展，使進入成熟期的病灶不會嚴重影響患髖活動度，從而避免手術。

結 果

圖2 病人于我院行保守治療前的影像學資料 a、b：左髖部X線片示左側髂骨及髖關節、股骨上段軟組織內大片高密度影，范圍長約322 mm，軟組織腫脹；c～f：CT檢查結果示左髖部巨大軟組織腫塊，呈膨脹性生長，邊緣境界較清晰，內見團塊狀、斑片狀骨樣高密度影及點狀氣體低密度影，邊緣弧形致密影，左髂骨內緣、股骨近端線形及環形骨膜反應，左側股骨頸略變短

圖3 病人于我院行保守治療后的影像學資料 a～d：保守治療1個月后復查CT示病灶較前未見明顯增大；e、f：出院3個月后復查X線片示異位骨體積較治療前無明顯變化，但邊界較前更清楚，骨小梁較前更明顯

保守治療1個月后病人髖關節活動度未進一步受限，復查髖部CT（圖3 a～d）示病灶較前未見明顯增大。病人及家屬要求回家行康復訓練，囑出院后繼續按原方案口服塞來昔布2～4周、并積極行患髖的主動訓練及其他關節的主動和被動訓練；囑出院后若患髖活動度無進一步受限則3個月復查1次，若患髖活動度減小則盡早復查；向病人及家屬詳細告知本病可能的發展趨勢以及未來手術切除病灶的可能性。

出院3個月后電話隨訪：復查髖部X線片（圖3 e、f）示異位骨體積較前無明顯變化，但邊界較前更清晰、骨小梁較前更明顯。家屬訴病人目前可在家人輔助下下地少量行走，患髖主動活動范圍增大（肌力恢復所致），被動活動范圍無明顯變化。對該病人的隨訪目前仍未中斷。

討 論

一、NMO的發病原因

NMO的形成通常需滿足3個條件：成骨細胞、成骨環境、成骨誘因，發病原因至今不明，目前有兩種觀點：①截癱后病人長期臥床，截癱平面以下的神經營養性作用及神經功能性作用喪失或減弱，導致神經支配的肌組織或骨組織萎縮、壞死，壞死組織進一步釋放趨化介質，通過加速肌組織分化為骨組織或增加肌組織內的骨質沉積，導致骨化性肌炎形成；②截癱病人作被動康復鍛煉時，施加暴力或活動幅度過大可致使關節周圍軟組織牽拉損傷、甚至出現血腫，有利于骨化性肌炎的發生。

二、發病機制

NMO的發病機制尚未完全明確，但有學者報道，加速骨折愈合的體液調節機制會導致異位骨形成［8，9］。中樞神經損傷的病人血液中多項循環生長因子增加，如胰島素樣生長因子Ⅱ、血小板源性生長因子、白細胞介素-1、白細胞介素-6等［10］。近年來，某些特定的神經遞質（如瘦素等）也被證實通過作用于下丘腦和交感神經系統在骨代謝過程中發揮作用，而中樞神經損傷病人體內瘦素水平升高［11］。Mitchell等［12］認為，NMO的形成可能與某些遺傳因素有關。

三、病理特點

NMO的病理變化主要為未分化間葉細胞增生和基質變性。顯微鏡下可見骨化性肌炎典型的分帶現象［13］：病變中央是富含血管、增生活躍、未發育成熟的類骨組織，且其中含有少量的成纖維細胞和骨母細胞，病變周圍是發育成熟的骨組織。

四、臨床分期

臨床上將骨化性肌炎分為四期。①反應期：腫塊快速增大、變硬；②活躍期：局部皮溫升高、可觸及硬性腫塊、壓痛陽性；③成熟期：腫塊停止生長，出現殼狀骨性軟骨；④恢復期：腫塊逐漸變小，甚至消失。由于病灶在反應期無明顯臨床表現，多數病人在活躍期被發現。根據本例病人的病史及影像學表現判斷，本例病人處于病變活躍期。

五、影像學表現

病變早期影像學檢查缺乏特異性，X線檢查多數表現正常，CT僅可見少量的云霧狀鈣化灶，MRI見病變區軟組織廣泛水腫，界限模糊［14］。病變中期X線、CT檢查均見分層狀“蛋殼樣”骨化，病變周邊的軟組織密度亦有所增高［3］，MRI T1WI上表現為散點狀稍高信號，在T2WI上可見稍高、高信號影，經典病例可在病灶周圍出現環狀低T2WI影，骨化結構逐漸向病灶中央發展，形成分層現象，即內層、中層和外層［13］。病變晚期X線、CT下見形狀不規則的高密度骨性結構，MRI見等T1WI、等T2WI信號改變，信號與相鄰正常骨信號相同，骨化結構與相鄰正常骨骨皮質相連，骨皮質厚度增加，此時可見典型的“四無”現象：無骨髓受侵、無骨膜反應、無骨化組織與骨干間隙形成、無軟組織腫塊。

六、預防及治療

（一）預防及保守治療

預防NMO及其保守治療的主要方法有：康復訓練、非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs）、小劑量放射治療。中樞神經損傷（尤其是脊髓損傷）導致截癱的病人均應積極預防NMO的發生。保守治療主要適用于進入成熟期之前的NMO病人。

1.康復訓練 對于截癱病人宜積極行被動康復訓練，但訓練過程需循序漸進，每次施加外力及活動幅度不宜過大，如考慮發生NMO宜即刻停止被動訓練，主動活動的范圍以不引起病人疼痛為佳［15］。

2.NSAIDs 在Banovac等［16］的研究中納入了76例脊髓損傷的病人，為預防NMO的發生，39例病人口服羅非考昔、37例病人口服安慰劑，25 mg/次、1次/d，持續4周后行影像學檢查發現羅非考昔組NMO的發生率為13.4%、安慰劑組NMO的發生率為33.3%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。在Banovac等［17］的另一項研究中，口服吲哚美辛可使NMO的發生率降低3倍，但其更傾向于推薦羅非考昔，因為羅非考昔屬于選擇性NSAIDs，對胃腸道的副作用較小。NMO病人異位骨形成過程中發揮主要作用的是間充質細胞和骨形成蛋白，前列腺素通過促進間充質細胞向成骨細胞轉化、誘導骨形成蛋白在軟組織中表達加速異位骨的形成［18］。由于NSAIDs最主要的藥理機制是抑制前列腺素的合成，故其可以用來預防和治療NMO。但是，從NSAIDS影響NMO病人異位骨形成的作用機制不難看出，其只可以減緩異位骨的形成速度，而不能阻斷異位骨的形成過程。

3.小劑量放射治療 小劑量放射治療預防及治療NMO的機制主要是干擾間充質細胞向成骨細胞轉化。此外NSAIDS及放療都可以通過緩解疼痛，促進病人積極進行適度的關節活動，有利于延緩病灶的發展。

（二）手術治療

1.適應證 大范圍的NMO病人，往往伴有嚴重的關節活動受限或血管神經損害，手術切除異位骨通常是唯一有效的選擇［19］。

2.手術時機 雖然目前對于手術切除NMO病人異位骨的最佳手術時機尚未達成共識，但手術不宜遷延太久，因為關節的長期制動會刺激關節表面纖維脂肪增生，致使關節間隙變窄、甚至發生纖維性強直［20］，此時即使手術切除異位骨，關節活動度的恢復也難以令人滿意。Law-Ye［21］等人建議，當CT顯示NMO進入成熟期（病灶邊緣光滑、界限清楚、骨小梁清晰）和血清堿性磷酸酶恢復至正常范圍且維持半年以上，此時若無手術禁忌證宜盡早安排手術。

3.手術常見并發癥 深部感染、嚴重血腫、術中或術后骨折（嚴重骨質疏松所致）、異位骨復發。

4.效果評價 手術切除異位骨后髖關節活動度顯著改善（可以乘坐輪椅）被視為手術成功的唯一指標。手術治療NMO時需注意：①手術極易損傷血管神經，因此術前需制定嚴密的手術計劃；②大范圍的病灶清除往往伴隨著高風險，因此手術范圍應根據具體病例而定，不宜過度追求徹底清除病灶；③若關節已繼發嚴重強直，即使清除異位骨也不能改善關節活動度，此時需同時行關節置換術［22］。

Yoon等［23］回顧性分析了6例（9髖）NMO的手術治療：從發現異位骨至手術切除異位骨的平均間隔時間是3.5年，髖關節活動度從術前平均24.3°，恢復至末次隨訪的平均98.5°，只有1例發現異位骨10年后手術切除病灶的病人術后髖關節活動度恢復欠佳（80°）；無1例并發癥發生，只有2例病人在術后半年復查時髖關節周圍軟組織內有小骨島形成，無明顯臨床意義。

七、預防復發

手術切除NMO病人的異位骨后是否復發與手術時異位骨的成熟度密切相關，因此預防術后復發最關鍵的是要在病灶進入成熟期之后行手術切除。可以用來判斷異位骨成熟度的方法很多：X線、CT、骨掃描、骨穿刺、堿性磷酸酶等，其中骨掃描最為準確，CT檢查最為常用。除此之外，為預防術后異位骨的復發，Baird等［24］建議：①術后引流管拔除后積極給予物理治療；②術后口服吲哚美辛，100 mg/次、1次/d、持續6周。

NMO病人手術切除異位骨后的隨訪過程中需密切關注關節活動度的恢復情況及是否有異位骨的復發。

通過回顧本例NMO及復習相關文獻，我們發現NMO的診斷并不困難，對于NMO的治療我們認為需要做到兩點：①病灶進入成熟期之前無論其是否嚴重限制關節活動均應積極行保守治療及適度康復訓練；②病灶進入成熟期后若無關節活動嚴重受限只需積極行康復訓練，反之則應在排除手術禁忌證后盡早安排手術。