不同方式延續護理對老年全髖關節置換術后早期康復的影響

牛育鴻 王隨俠

我國已于2000年步入老齡化社會，截至2016年底，全國60歲以上老年人約2.4億人，占人口總數的17%，位居世界第一，是世界人口老齡化發展速度較快的國家之一［1］。骨關節病變是老年人常見的疾病之一，尤其是髖關節，如：髖臼骨折、股骨骨折、股骨頭壞死、髖關節骨性關節炎、類風濕性髖關節炎、髖關節強直等。人工全髖關節置換術（total hip replacement,THR）已成為一種較為成熟且有效治療嚴重髖關節病變的方法，通過運用低強度模量金屬和超高分子聚乙烯材料制成關節的骨性結構，替代損傷嚴重的髖關節，重建關節功能。全世界每年約有100多萬人選擇該手術［2］。THR術中失血多、創傷大、術后功能恢復慢，尤其老年病人組織器官衰退多伴有衰退性疾病（如心腦血管疾病、糖尿病等），使老年病人術后康復時間較長、并發癥較多，常見的有關節疼痛脫位、假體松動、感染、下肢深靜脈血栓、異位骨化等。因此，病人術后的早期功能康復是手術療效和病人生存質量的保證。本研究通過對THR老年病人開展電話延續護理和互聯網延續護理，觀察兩種方式對老年病人THR術后早期康復的影響，為老年病人THR術后早期康復的延續護理提供臨床依據。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①年齡≥60歲；②小學及以上學歷者；③首次THR者；④意識清楚，無溝通交流障礙者；⑤未合并其他臟器嚴重病變者；⑥病人及家屬知情，并同意參加本研究。

排除標準：①合并其他臟器嚴重病變者；②意識模糊；③有精神疾病者；④未完成出院后8周延續護理或數據不完整者。

二、一般資料

選取2016年1月至2017年6月在西安市長安區醫院骨外科接受THR的108例老年病人進行出院后8周的早期康復延續護理觀察，隨機分為電話延續護理組和互聯網延續護理組，各54例。電話延續護理組采用電話隨訪形式對病人開展康復訓練方法的指導，互聯網延續護理組運用移動醫療應用程序（Application,APP）指導病人開展THR術后早期康復訓練。

三、研究工具

（一）一般資料統計表

①一般資料：病人的姓名、年齡、性別、居住地、職業、文化程度、聯系電話等；②入院治療資料：疾病診斷、手術記錄、術前合并癥、出院前的評估等；③出院后早期康復階段資料：出院后功能鍛煉、心理變化、并發癥等［3］。

（二）移動醫療APP

根據延續護理的需求，制作移動醫療APP，該APP分為病人端和醫護端，有Android和IOS兩個系統。病人端包含用戶注冊登錄、基本信息、個人健康檔案、護理咨詢、康復自評、護理計劃、健康資訊、網上社區論壇等；醫護端包含用戶注冊登錄、平臺咨詢、私人咨詢、藥典、疾病庫、收藏夾、備忘錄、健康資訊推送等。

四、資料收集

根據損傷愈合分期，將骨科康復分為急性期（術后1～2周）、亞急性期（術后3～8周）和中后期（術后9周以后）三期，其中急性期和亞急性期為早期康復階段［4］。本研究將病人出院前（術后1周左右）、出院后4周（術后5周）和出院后8周（術后9周）為資料收集時間點，叮囑病人及家屬，出院后4周和8周來醫院門診復查。

出院前統一發放自制的調查問卷，內容包括病人個人資料、入院治療情況、出院前髖關節功能評價及病人心理測評項目，指導病人填寫并回收。問卷中有關病人疾病治療資料及髖關節功能評價的客觀數據在科室病歷管理系統中獲取。

出院后4周和8周醫院門診復查時，分別發放調查問卷，內容包括病人在延續護理過程中的主觀感受、髖關節功能評價及康復評定。問卷中關于病人對延續護理的主觀感受由病人填寫，髖關節功能評價的客觀數據及康復評定由醫院門診醫生提供。

五、延續護理

兩組均在出院前1 d發放由醫院制作的《THR術后康復指導手冊》，責任醫生和護士強調出院后注意事項，所有病人早期康復從術后并發癥預防、心理支持和康復訓練三個方面開展延續護理。

（一）電話延續護理

電話延續護理組病人出院后由責任護士定期以電話的形式開展延續護理。出院后1～4周，每周進行1次電話隨訪；出院后5～8周，每2周進行1次電話隨訪，每次隨訪的時間為20～30 min。電話延續護理內容包括：THR術后健康教育、健康問題的解答、并發癥預防、對病人開展康復訓練方法的指導等［5］。

（二）互聯網延續護理

互聯網延續護理組醫護團隊由骨外科和康復科醫護人員組成，其中骨外科醫生1名、骨外科護士2名和康復治療師1名，均經過移動醫療APP操作流程、醫（護）患溝通技巧、康復指導要領等專業培訓。

出院前，由責任護士協助互聯網延續護理組病人在手機上安裝移動醫療APP。

出院后1周，通過移動醫療APP向病人推送下肢功能鍛煉第1階段視頻錄像，指導病人由術后肌張力訓練、踝關節屈伸、抬臀和被動關節活動等逐步轉變為主動肌力訓練，開展患側抬腿訓練，并進行坐位練習。

出院后2～4周，病人通過康復自評中術后同期康復標準進行自評，達到同期康復水平，無并發癥的前提下，按照移動醫療APP推送的下肢功能鍛煉第2階段視頻錄像，進行無負重站立訓練。

出院后4周醫院門診復查，確認是否達到THR術后同期康復水平。

出院后5～8周，通過移動醫療APP繼續推送下肢功能鍛煉第3階段視頻錄像，指導病人進行負重站立，借助助行器進行平衡練習及負重行走等，嚴格避免患髖內收內旋。

同時，將THR術后注意事項和功能鍛煉的基本方法和步驟作為知識庫存放在醫護端收藏夾，醫護人員根據每位病人的具體情況進行修改、審核后快速推送，如出院后的傷口護理、飲食、用藥指導等。

醫護人員每天早上8：00至下午18：00，以實時視頻、圖片、語音和文字等多種形式在線解答病人出現的各種問題，指導病人開展康復訓練。將術后較常見的并發癥（如：關節疼痛脫位、假體松動、下肢深靜脈血栓等）以專題的形式推送到病人端健康資訊欄，供病人在線觀看，預防并發癥。

病人可通過移動醫療APP的護理咨詢與醫護人員互動，也可在網上社區論壇進行經驗分享和交流等。

六、觀察指標

（一）Harris髖關節功能評分［6］

Harris髖關節功能評分包括疼痛（44分）、行走能力（33分）、生活能力（14分）、關節活動度和畸形（9分）4部分，滿分100分?！?0分為優，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差。

（二）簡明心境量表（brief profile of mood states,BPOMS）［7］

BPOMS來源于McNair所編寫的POMS（profile of mood states,POMS）［8］，修訂后包含：緊張（1，6，12，16）；生氣（2，9，14，25，28）；抑郁+困惑（5，7，11，15，17，18，20，21，24，29）；疲勞（3，13，19，22，23）和活力（4，8，10，26，27，30）5個維度，30個項目。前4個維度得分越高表明心境越差；第5個維度表示正性心境，反向計分；整個量表得分越低表明情緒越好。

七、統計學方法

所有數據采用SPSS 20.0（IBM公司，美國）軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間的差異性比較采用t檢驗，組內兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數資料的組間差異性比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組病人一般資料

共有96例完成出院后8周的早期康復期延續護理及數據統計。電話延續護理組49例，互聯網延續護理組47例。兩組病人在性別、年齡及文化程度方面比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05，表1）。

二、兩組病人Harris髖關節功能評分比較

同組內出院后8周Harris髖關節功能評分與術前比較，差異均有統計學意義（P均＜0.05）?；ヂ摼W延續護理組出院后8周Harris髖關節功能評分與同組出院后4周Harris髖關節功能評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

兩組出院前Harris髖關節功能評分均在70分以下，評價等級為差；兩組出院后4周髖關節功能評分均在70～79分之間，評價等級為中；兩組間出院前、出院后4周Harris髖關節功能評分比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。出院后8周電話延續護理組Harris髖關節功能評分為（78.78±10.12）分（評價等級為中），互聯網延續護理組Harris髖關節功能評分為（86.29±8.17）分（評價等級為良），兩組比較差異有統計學意義（t=6.671，P=0.011）。詳見表2。

三、兩組病人不同時期心境得分比較

同組內出院后4周、8周心境得分與出院前心境得分比較，差異均有統計學意義（P均＜0.05）；同組出院后8周心境得分與出院后4周心境得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

兩組間出院前心境得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組間出院后4周、8周心境得分比較，差異均有統計學意義（t=4.986，P=0.001；t=8.877，P＜0.001）。詳見表2。

四、術后并發癥發生情況比較

電話延續護理組病人術后發生感染1例，異位骨化1例，并發癥發生率為4.08%（2/49）；互聯網延續護理組術后發生髖關節脫位1例，感染1例，并發癥發生率為4.26%（2/47）。兩組間并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=1.871，P=0.453）。

討 論

一、THR術后開展延續護理的必要性

延續護理是醫院護理的延伸和拓展，通過干預跟蹤和管理病人從住院到回歸家庭、社會全過程，能提高病人及家屬對疾病的認識，科學合理地指導病人在出院后的自我護理，促進康復［5］。延續護理現已被廣泛運用于醫院、社區和家庭護理中，主要針對各種慢性病、需要定期護理的外科、產科及消化系統疾病等。實施THR的病人住院周期約2周，而術后康復訓練至少6個月。因此，病人在出院后能夠享受高質量的延續護理是關節功能恢復的關鍵。相關研究表明［9，10］：對老年病人THR術后6個月內定期開展常規門診隨訪、電話隨訪和上門訪視等較不進行專門的干預術后康復效果明顯要好。本研究在病人出院后早期康復階段調查結果顯示：所有病人認為延續護理是必要的，電話延續護理組有88.7%的病人認為電話交流簡便可行，便于接受；互聯網延續護理組有96.4%病人認為通過互聯網開展延續護理信息承載量多，效果好；兩組病人術后9周內并發癥少，發生率均低于5.0%?？梢?，在THR術后不管采取哪種方式開展延續護理，給病人提供有效的康復指導是十分有必要的。

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人出院前后髖關節功能評分、心境得分比較（±s，分）

表2 兩組病人出院前后髖關節功能評分、心境得分比較（±s，分）

注：與同組出院前比較，*P＜0.05；與同組出院后4周比較，#P＜0.05

心境得分例數49 47分組電話延續護理組互聯網延續護理組t值P值出院后8周16.87±5.12*#13.36±9.28*#8.877＜0.001--Harris髖關節功能評分出院前63.17±11.23 63.55±9.81 1.875 0.644出院后4周74.28±9.56 76.04±8.87 2.023 0.520出院后8周78.78±10.12*86.29±8.17*#6.671 0.011出院前26.83±12.06 25.99±11.89 1.637 0.842出院后4周23.44±11.21*19.59±8.93*4.986 0.001

二、不同方式延續護理的早期康復效果

隨著科學技術的發展，現代延續性護理模式從傳統的門診隨訪、電話隨訪和上門訪視等發展為將互聯網和移動設備相結合的互聯網延續護理，使病人足不出戶即可接受醫院的高水平醫療服務，提高了醫院的服務效率，加快了病人的康復步伐。THR病人術后關節功能恢復一般在6個月左右，恢復時間長［11］，出院后1～3個月為康復的轉折點［12］，在這個時間段內開展延續護理具有重要意義。本研究通過病人出院前后髖關節功能評分比較發現兩組病人總體髖關節評分值在逐步提高；兩組病人在出院前、出院后4周評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），出院后8周兩組病人髖關節評分比較，差異有統計學意義（t=6.671，P=0.011）；電話延續護理組髖關節功能等級達到中，互聯網延續護理組髖關節功能等級達到良，說明在髖關節術后早期功能恢復方面，互聯網延續護理模式要優于電話延續護理模式?；ヂ摼W延續護理模式使醫患溝通更直觀、更便捷，可為病人及其家屬提供系統而全面的髖關節置換相關知識、康復鍛煉計劃和指導等服務，增強了病人堅持規律鍛煉的依從性，提供了正確的活動方式指導，促進病人髖關節功能恢復［13］。

三、不同方式延續護理病人早期心理變化

延續護理以病人為中心，從病人的病情、心理、飲食、需求等方面出發，實施針對性護理，使病人面對治療時能夠有一個積極的心態，心理狀況得到改善的同時，隨著治療的深入，生活質量也得到改善，從而提升病人治療的依從性，加快病人康復［14，15］。本研究顯示，術后兩組病人情緒均不穩定，心境得分較高，出現沮喪、焦慮、迷茫等不良情緒；出院后4周和8周兩組病人心境得分逐漸降低，互聯網延續護理組明顯優于電話延續護理組，表明移動醫療APP在線平臺信息量大，通過移動醫療APP與病人交流更直觀、具體，較電話延續護理更易接受。

四、“互聯網+延續護理”模式的優勢和不足

近年來移動健康APP在延續護理中，更具有疾病針對性，在剖宮產、高血壓、糖尿病等疾病的延續護理中均有使用［16］。互聯網平臺較單一的電話交流具有如下優勢：①在內容方面，借助移動醫療APP醫護人員可以將康復有關的視頻案例、圖片、文字信息、語音等內容推送給病人，給病人提供了豐富的學習材料。②在病人接納方面，所有信息不受時間限制，病人可以隨時打開手機查閱，并可以反復播放，尤其是對于老年人，理解力、記憶力下降，需要反復學習，有效幫助病人進行自主學習和自主康復。③在病人參與方面，社區論壇提供了病人之間交流的平臺，身患同一種疾病，病人之間的情感、身體恢復經驗交流更具有共性，有效減緩病人的心理壓力。醫護人員在線提供幫助，有效解決病人心理問題，減輕焦慮水平［17］。④醫護人員操作方面，可以同時一對多開展康復指導，常見的并發癥及注意事項以專題的形式推送，大大提高了工作效率。不足之處在于，部分老年病人、基層醫療機構等群體不易接納或普及不夠。

綜上，電話延續護理模式和互聯網延續護理模式對老年病人THR術后的早期康復有積極作用，可促進老年病人疾病控制與癥狀減輕，減少并發癥，在醫院和病人自身條件允許的情況下可優先選擇互聯網延續護理模式。