基于舒適理論的睡眠質(zhì)量管理在膝關節(jié)置換病人圍手術期應用的臨床效果

吳明瓏 柯鍵 鐘春花

膝關節(jié)置換是目前治療膝關節(jié)退行性病變的有效方法，但膝關節(jié)置換術創(chuàng)傷較大，給病人造成嚴重的疼痛感，術后90%的病人被評估為中重度疼痛［1］。重度疼痛會導致病人的睡眠質(zhì)量降低，舒適度偏低［2］。70%的膝關節(jié)置換病人存在不同程度的睡眠質(zhì)量下降，以輕中度為主，主要表現(xiàn)為睡眠時間短、睡眠質(zhì)量差及日間功能障礙［3］。

舒適理論經(jīng)過美國護理專家Kolcaba近20年的研究和發(fā)展，日益完善，現(xiàn)將其分為四個方面：①生理舒適；②心理、精神舒適（自我意識的舒適，如尊重、自尊、生命價值等）；③社會、文化舒適（人際關系、家庭與社會的關系、經(jīng)濟狀況、信息溝通等方面的舒適）；④環(huán)境舒適（光線、氣氛、聲音、溫濕度等方面的舒適）［4］。良好的睡眠質(zhì)量可以保證病人有足夠的精力及體力進行功能鍛煉，從而提高關節(jié)活動度，加快病人術后康復。

隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念的廣泛傳播，醫(yī)患雙方對膝關節(jié)置換病人術后康復提出了更高的要求。針對膝關節(jié)置換病人睡眠質(zhì)量低下的問題，我科應用Kolcaba舒適理論在圍手術期對膝關節(jié)置換病人實施睡眠管理，提高膝關節(jié)置換病人圍手術期睡眠質(zhì)量和術后早期的舒適度，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①診斷為骨性關節(jié)炎，需行膝關節(jié)置換術者；②可正常溝通交流者；③年齡≥18歲；④知情并同意參與本研究者。

排除標準：①心、腦、肝、腎等重要臟器功能異常者；②患有精神疾病者；③患有其他影響睡眠質(zhì)量的疾病，如甲狀腺功能亢進等；④既往有睡眠障礙，長期服用鎮(zhèn)靜安眠藥物者。

二、一般資料

根據(jù)符合納入與排除標準，選取2017年2月至12月我科收治的行膝關節(jié)置換術病人為對照組，2018年1月至12月收治的行膝關節(jié)置換術病人為觀察組。對照組150例，男92例，女58例；年齡為（44.70±17.09）歲（18～72歲）；左膝65例，右膝52例，雙膝33例。觀察組180例，男124例，女56例；年齡為（41.00±16.21）歲（19～69歲）；左膝78例，右膝70例，雙膝32例。兩組病人的年齡、性別、手術部位、文化程度和婚姻狀況等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05，表1）。

三、睡眠管理的護理培訓

由護士長負責組建睡眠管理項目團隊，團隊成員包括ERAS專職護士、教學督導、N3級護士。教學督導負責睡眠質(zhì)量管理培訓，N3級護士負責睡眠數(shù)據(jù)收集，病區(qū)所有護士按照睡眠干預指引落實睡眠干預措施。晨會時對小組成員進行疼痛、睡眠管理相關知識培訓，2次/周，每次15 min，共16次。將培訓PPT發(fā)送至科室微信群，保證人人閱讀。晨會時，對在崗護士提問疼痛、睡眠管理的相關內(nèi)容，并給予及時反饋，保證科室人人知曉并掌握。

表1 兩組病人一般資料比較

四、干預方法

（一）對照組

對照組采取常規(guī)骨科護理措施，包括基礎護理、健康宣教、飲食護理、生活指導和心理護理。

（二）觀察組

觀察組在對照組的護理措施基礎上應用基于舒適理論的睡眠質(zhì)量管理措施：針對病人的環(huán)境舒適需求，改善病區(qū)物理環(huán)境、降低噪音；針對病人的生理舒適需求，進行預防性鎮(zhèn)痛結合多模式鎮(zhèn)痛的疼痛管理和加速康復護理；針對病人的心理、精神舒適和社會、文化舒適需求，進行心理護理。

1.基礎干預 ①改善病區(qū)物理環(huán)境，如調(diào)節(jié)電子儀器報警音閾值、調(diào)節(jié)病房溫濕度、晚上21點后降低夜間呼叫鈴音量、晚上21點按時熄滅除地燈外的病房及走廊燈光、護士夜間集中治療操作落實四輕。②建議病人佩戴耳塞和眼罩。③白班責任護士指導病人睡前少飲水、排盡小便、足部保暖；睡前4～6 h避免接觸咖啡、濃茶或煙草等興奮性物質(zhì)；睡前不宜暴飲暴食或進食不宜消化的食物；睡前1 h不做容易引起興奮的腦力勞動或觀看容易引起神經(jīng)興奮的影視節(jié)目。④白班責任護士根據(jù)病人病情，督促病人落實白天康復訓練及下床活動，保證病人日間活動量。

2.預防性鎮(zhèn)痛結合多模式鎮(zhèn)痛 參考《中國髖、膝關節(jié)置換術加速康復——圍術期疼痛與睡眠管理專家共識》［5］：①根據(jù)病人病史和病人對疼痛的耐受程度，結合病人既往藥物史，采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評估病人的疼痛程度。②術前疼痛管理：遵醫(yī)囑使用對乙酰氨基酚、塞來昔布、帕瑞昔布等可快速透過血腦屏障抑制中樞敏化，而不影響凝血功能的鎮(zhèn)痛藥物；氯硝西泮、地西泮、艾司唑侖等催眠藥物；帕羅西汀、舍曲林、西肽普蘭等抗焦慮藥物。③健康宣教：對病人及家屬進行健康教育，包括非藥物鎮(zhèn)痛方式，如物理治療（冷敷、熱敷）、分散注意力、放松療法及音樂療法等。④術后疼痛管理：若術后VAS評分≥3分，則立刻采取疼痛管理措施。非藥物措施包括冰敷、抬高患肢、減輕炎癥反應；藥物措施包括遵醫(yī)囑選擇傳統(tǒng)非甾體抗炎藥類藥物或選擇性COX-2抑制劑藥物鎮(zhèn)痛；根據(jù)情況選擇鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛；遵醫(yī)囑使用催眠抗焦慮藥物。

3.加速康復 ①落實術前宣教及預康復，使病人術前了解疾病及手術相關知識，減少焦慮情況。②縮短術后禁食水時間，術后麻醉清醒后2 h無惡心、嘔吐開始飲水；飲水1 h后無惡心、嘔吐開始進食，以清淡流食為主，如粥、面條；第1次進食后4 h無惡心、嘔吐，開始普食。減少因饑餓、口渴等不適對睡眠的影響。③盡可能不留置尿管。無鎮(zhèn)痛泵病人：手術當天輸液完成后予以尿管拔除（術后6 h）；有鎮(zhèn)痛泵病人：術后第1天評估病人膀胱功能和病人對鎮(zhèn)痛泵的反應，再決定是否拔除尿管。鎮(zhèn)痛泵使用結束后必須拔除尿管，減少管道對睡眠的影響。④改變術后需平臥6 h的做法，如病人術后清醒、無不適，即可采取自由舒適體位，減少體位不適對睡眠的影響。⑤早期康復訓練及早期下床活動，提高病人白天活動量，促進晚上睡眠。

4.心理護理 改變病人的信念系統(tǒng)，提高其自我效能，改善睡眠障礙癥狀。①應激、緊張和焦慮是誘發(fā)失眠的常見因素，因此在實施心理護理前先明確病人焦慮的原因（如對手術的擔憂、對疾病預后的擔憂），可教導病人說出心中的疑慮，讓恢復較好的病人現(xiàn)身說法，幫助病人樹立戰(zhàn)勝傷病的信心和勇氣。②指導病人進行減少覺醒和促進夜間睡眠的技巧訓練，包括漸進性肌肉放松、指導性想象和腹式呼吸訓練，2～3次/d。③指導病人正念冥想，通過正念進食葡萄干、身體掃描、正念觀呼吸、正念聽聲音、正念冥想等形式循序漸進，并應用標準的指導語，對病人進行引導［6］。④調(diào)動家庭支持，做好家屬的思想工作，指導家屬正確對待病人、鼓勵病人，使病人感到被需要、被尊重，增強其責任感，使其認識到自我價值。

五、評價方法

（一）睡眠情況評價

為病人佩戴升級版樂心MAMBO大麥運動手環(huán)，監(jiān)測病人5 d圍手術期（術前1 d至術后第3天）的睡眠情況，監(jiān)測結束后通過手機讀取睡眠監(jiān)測數(shù)據(jù)，并將實際入睡時間、醒來時間、夜間躺在床上的總時長、夜間覺醒次數(shù)、夜間覺醒時長、實際睡眠時長、深睡眠時長和淺睡眠時長等數(shù)據(jù)記錄至《手環(huán)數(shù)據(jù)表》。

1.計算睡眠效率 睡眠效率=實際睡眠時長/夜間躺在床上的總時長×100%。

2.統(tǒng)計睡眠障礙人次 統(tǒng)計兩組病人術前1 d至術后第3天的睡眠障礙發(fā)生人次。符合以下任一條，即提示有睡眠障礙：①病人深睡眠時間與淺睡眠時間比＜1/5；②睡眠效率＜80%。

（二）舒適度評價

采用自制的舒適度調(diào)查問卷，問卷包括傷口疼痛、口渴、便秘等18個條目，每個條目得分范圍為1～4分，分數(shù)越高，代表舒適度越高。

六、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0（IBM公司，美國）統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，圍手術期各時間點的組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、睡眠情況

（一）睡眠效率

比較兩組病人手環(huán)佩戴術前1 d、手術當天、術后第1、2、3天的睡眠效率，發(fā)現(xiàn)觀察組在手術當天、術后第1、2、3天的睡眠效率均明顯優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05，表2）。

（二）睡眠障礙發(fā)生人次

表2 兩組病人睡眠效率比較（±s，%）

表2 兩組病人睡眠效率比較（±s，%）

分組對照組觀察組t值P值例數(shù)150 180--手術前1 d 84.31±3.68 86.93±5.14-1.309 0.207手術當天72.41±6.76 79.77±7.32-2.269 0.036術后第1天83.01±5.33 89.13±7.00-2.199 0.041術后第2天83.41±4.41 88.63±4.10-2.740 0.013術后第3天83.54±5.38 88.51±3.64-2.415 0.027

圍手術期5 d對照組睡眠障礙發(fā)生60人次，觀察組發(fā)生45人次，觀察組睡眠障礙發(fā)生人次顯著優(yōu)于觀察組，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=8.486，P=0.004）。

二、舒適度

通過一系列措施，觀察組病人的總體舒適度得分為（3.21±0.22）分明顯優(yōu)于對照組的（2.95±0.24）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=-8.239，P＜0.001）。其中傷口疼痛、口渴、腰酸背痛、尿管不適、監(jiān)護不適（心電監(jiān)護造成的不適）、環(huán)境嘈雜、煩躁緊張和獲得幫助的舒服度均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.01）。見表3。

討 論

一、基于舒適理論的睡眠質(zhì)量管理可有效改善病人的睡眠質(zhì)量

膝關節(jié)置換術病人圍手術期普遍存在不同程度的睡眠障礙。睡眠障礙可導致疲勞、血流動力學不穩(wěn)定、陣發(fā)性低氧血癥，直接影響病人術后康復，故對病人實施有效的睡眠管理尤為重要［7］。圍手術期病人睡眠障礙發(fā)生的常見原因包括生理不適、心理不適和環(huán)境不適［5］。膝關節(jié)置換術后早期的生理不適主要由疼痛引起，疼痛干擾了睡眠，而睡眠障礙又增加了機體對疼痛的敏感性［8］。本研究結果顯示，兩組病人手術當天的睡眠效率均是圍手術期最低點；而術后48 h是病人疼痛的高峰期［9］，因此在早期對病人實施有效鎮(zhèn)痛是改善病人睡眠和舒適度最重要的措施。雖然疼痛護理已成為常規(guī)的臨床護理，但是護理人員在疼痛管理上仍存在過分依賴醫(yī)囑、缺乏對疼痛的自我判斷等問題［10］，導致目前臨床疼痛管理并不理想。本研究加強對護士疼痛知識的培訓，及對膝關節(jié)置換病人采取以預防為主的鎮(zhèn)痛模式，有效控制了病人疼痛，在術后72 h內(nèi)改善了病人的睡眠質(zhì)量。膝關節(jié)置換術病人面對創(chuàng)傷、軀體功能障礙和高昂的住院費用易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒障礙，這些負面情緒與病人醫(yī)學知識的掌握程度、社會支持、環(huán)境等因素均相互關聯(lián)［11］，并且與睡眠障礙之間存在癥狀層面和疾病層面上的聯(lián)系［12］。本研究基于舒適理論，從病人的心理舒適，社會、文化舒適和環(huán)境舒適等方面實施睡眠管理，通過降低病房噪音、心理護理和藥物應用，緩解病人的焦慮、加強健康教育、督促早期活動等，改善了膝關節(jié)置換病人術后早期的睡眠質(zhì)量，顯著降低了病人術后早期睡眠障礙發(fā)生率。這與曹婭燕［13］和屈俊宏等［14］對住院睡眠障礙病人實施“生理-行為”的睡眠干預的結果一致。

表3 兩組病人舒適度得分比較（±s，分）

表3 兩組病人舒適度得分比較（±s，分）

條目傷口疼痛口渴便秘腰酸背痛惡心嘔吐尿管不適氧氣不適監(jiān)護不適環(huán)境嘈雜對照組（150例）2.59±0.81 2.11±0.82 3.13±1.07 1.96±0.84 2.75±1.18 2.14±1.03 3.10±0.79 2.92±0.75 2.93±0.86觀察組（180例）2.91±0.74 2.78±0.81 3.23±0.83 2.37±0.88 2.99±1.01 3.06±0.92 3.17±0.66 3.38±0.62 3.26±0.62 t值-3.019-6.047-0.756-3.484-1.582-6.874-0.716-4.960-3.038 P值0.003＜0.001 0.451 0.001 0.115＜0.001 0.475＜0.001 0.003條目沒人陪伴空氣不好體位不適煩躁緊張生命有價值得到關心獲得幫助需了解病情情緒平靜對照組（150例）3.38±0.74 3.23±0.71 2.38±0.94 3.11±0.76 3.62±0.53 3.61±0.63 3.42±0.67 3.37±0.64 3.44±0.65觀察組（180例）3.55±0.55 3.30±0.65 2.46±0.85 3.51±0.58 3.57±0.54 3.62±0.52 3.63±0.52 3.53±0.58 3.51±0.60 t值-1.881-0.814-0.687-4.437 0.697-0.094-2.493-1.908-0.841 P值0.062 0.417 0.493＜0.001 0.487 0.926 0.014 0.058 0.401

二、基于舒適理論的睡眠質(zhì)量管理可提高病人術后早期的舒適度

舒適護理被稱為“護理的藝術”，是一種整體的、人本主義的、具有創(chuàng)造性、有效的護理模式［15］，已被應用于腦卒中［16］、腫瘤［17］等病人的護理中，并證實可提高病人生理、社會、心理等方面的舒適度。本研究在Kolcaba舒適理論框架下對膝關節(jié)置換病人實施的睡眠管理，不僅提高了病人的睡眠質(zhì)量，而且還通過涉及心理護理、鎮(zhèn)痛、加速康復等措施有效提高了病人的總體舒適度。正念是一種修禪技術，通過有意識的覺察自己的思想、動作和行為，避免意識在虛擬思維世界中發(fā)散，達到阻止雜念，專注于現(xiàn)實事物的效果［18］。本研究結果顯示，觀察組術后煩躁、緊張的情緒明顯低于對照組，表明正念訓練可使病人身心得到放松，有效降低心理應激反應，這與張耕瑞等［18］的研究結果一致。疼痛是骨科手術病人臨床主訴之一［19］，預防性鎮(zhèn)痛聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛是目前圍手術期病人疼痛管理的主要模式，也被證實對圍手術期病人包括骨科手術病人有較好的鎮(zhèn)痛效果［20］。本研究采取此種鎮(zhèn)痛方式有效緩解了病人術后疼痛感，這與護士重視疼痛，病人術后應用自控鎮(zhèn)痛泵預防疼痛密切相關。留置尿管、術前和術后的口渴、饑餓可導致術后病人生理不適。ERAS理念認為術前無須嚴格禁食、不主張常規(guī)放置引流管、尿管或盡早移去、術后早期經(jīng)口進食等［21］。目前ERAS模式已在骨科實施，最早開始進行的髖、膝關節(jié)置換術是比較成功的典范［22］。本研究中，觀察組病人口渴和尿管不適的舒適評分均顯著高于對照組病人，再次驗證了高效的睡眠質(zhì)量管理對改善膝關節(jié)置換術后病人早期生理舒適有較好的效果。但是，反映病人心理舒服、精神舒適和社會、文化舒適的指標，如沒人陪伴、生命有價值、得到關心和情緒平靜等，兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），考慮可能是干預的時間不長，而評價在術后早期，還沒有體現(xiàn)出干預措施對病人心理舒適和社會、文化舒適的作用。后期研究可延長膝關節(jié)置換病人舒適護理的時間，并從術后早期、出院和康復期等多個時間點進行評估。

基于Kolcaba舒適理論框架實施的睡眠質(zhì)量管理是提高膝關節(jié)置換病人術后早期睡眠質(zhì)量和舒適度的有效方式。生理舒適，心理、精神舒適，社會、文化舒適和環(huán)境舒適相互作用，息息相關，提醒我們護理應以人為中心，而不是以疾病為中心。在未來的工作中，如何關注病人的整體舒適情況，進一步提供高質(zhì)量的整體護理和人文關懷仍然是骨科護理的重點。