骨肉瘤復發性因素的教學研究

宋磊 羅飛 周強

臨床上的原發性骨腫瘤病人發病率極低，約為0.008‰；國外統計研究曾指出，在美國臨床中，成骨肉瘤病人的每年新發病例數僅400例左右；每位接受正規注冊的骨科醫生，在臨床診療的3年內才能接診成骨肉瘤（原發性）病人1例［1］。因為骨肉瘤病人的病例數量十分稀少，所以，臨床骨科醫生很難有充足的機會來積累有關骨肉瘤的相關診療經驗。與此同時，臨床中并未充分、徹底地認識并了解骨腫瘤，相對其他部位的腫瘤來說，骨腫瘤的理解更為困難，因此導致臨床中對臨床醫學專業見習生的教學質量并不理想［2］。我院此次將骨肉瘤復發性因素分析教學應用到臨床醫學專業見習生帶教的教學過程中，現報告如下。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年1月至10月于陸軍軍醫大學第一附屬醫院骨科見習的102名帶教生為研究對象，均為陸軍軍醫大學2014級臨床醫學專業（五年制）本科學生。將102名見習生隨機分為兩組，研究組51名，其中男28名，女23名，年齡為（20.5±1.4）歲（18～23歲）；對照組51名，其中男26名，女25名，年齡為（20.6±1.3）歲（18～23歲）。兩組見習生的一般資料比較，差異無統計學意義（P均＞0.05）。

二、教學方法

（一）對照組教學

對照組采用常規帶教方法。主要包括：課堂教學及教學查房，主要使用病例分析教學法及講授法來對相關疾病知識進行講解。

（二）研究組教學

研究組采用骨肉瘤復發性因素教學，在臨床醫學專業見習生帶教過程中結合骨肉瘤復發性因素進行教學。為了給見習生提供真實的臨床病例，特選取了陸軍軍醫大學第一附屬醫院骨科2015年3月至2016年6月收治的95例骨肉瘤病人（其中，男62例，女33例）的臨床資料。納入標準：①符合臨床中對骨肉瘤的診斷標準［3］；②均為原發性骨肉瘤病人（ⅡB）；③單一病灶病人；④病人及其家屬均知情，且簽署知情同意書。排除標準：①合并其他部位腫瘤的病人；②合并精神異常的病人；③合并內分泌系統障礙的病人；④合并血液系統障礙的病人。所有病人均在我院行相關外科手術及化療干預，且均經過2年時間的隨訪。

在見習期之初，我們設計了骨肉瘤復發性因素相關的具體教學步驟，并指導學生進行了以下臨床模擬研究。

1.資料收集 統計入組骨肉瘤病人的診療資料，進行回顧性統計分析，主要包括病人的基本資料及隨訪資料。基本資料包括年齡、病程、性別等，隨訪資料主要為復發及復發后治療等相關情況。在本組病例中，年齡為（17.4±1.6）歲（10～25歲），病程為（96.7±10.5）d。95例骨肉瘤病人中，共有16例復發，復發率為16.8%。16例復發病人的復發時間為（18.7±1.4）個月，時間段為術后2～36個月，其中，10例（62.5%）復發病人是在術后12個月內出現復發，其余6例復發病人在術后24個月內出現復發。

2.指導學生對影響骨肉瘤病人復發的因素進行分析 先后采用單因素分析和Logistic回歸分析，將所有相關資料進行整合、分析，得出影響骨肉瘤病人復發的因素［4］。針對本組病例，在帶教過程中引導學生自己分析出可能影響骨肉瘤病人復發的因素，如性別、年齡、病灶位置、外科手術化療AKP水平、保肢外科手術邊界、手術方式等，并鼓勵學生自己通過統計學軟件，對這些可能的相關因素進行分析，形成《骨肉瘤病人復發的單因素分析表》（表1）。在單因素分析結果的基礎上，指導學生進一步采用Logistic回歸分析進行多因素回歸分析，形成《骨肉瘤病人復發的多因素分析表》（表2）。在學生完成上述兩個表的過程中，使學生對于骨肉瘤復發有了更加深刻的認識。

表1 骨肉瘤病人復發的單因素分析表

3.指導學生觀察轉移情況 指導學生整理病例資料，并計算95例骨肉瘤病人的轉移率、病死率。16例骨肉瘤復發病人的轉移率為81.0%，病死率為65.4%；79例未復發病人的轉移率為34.9%，病死率為32.9%；復發病人的轉移率和病死率均顯著高于未復發病人（P＜0.05），提示骨肉瘤復發與病灶轉移及病死率之間可能存在相關性。

4.出科考核 帶教結束之后對兩組帶教生全部進行出科考核，主要包括理論考核及技能考核兩方面。

三、觀察指標

（一）教學效果評價

研究結束后，觀察比較兩組見習生對不同教學模式的自身應用效果評價。包括：綜合分析力、探索創新力、自學力、理論聯系實際力、口頭表達力、團隊協作力及學習興趣。每項維度滿分為100分，得分越高提示教學效果更優；以不記名的形式填寫評估調查表。

（二）滿意程度評價

觀察比較兩組見習生對不同教學模式的滿意程度評價情況。應用我院自行擬定的滿意度測評表，100分制，＞95分為滿意，80～94分為基本滿意，65～79分為一般滿意，＜65分為不滿意。

（三）考核情況

觀察比較研究結束后兩組見習生的理論考核及技能考核評分情況。得分越高提示見習生的掌握程度更好。

四、統計學方法

數據使用SPSS 20.0軟件（IBM公司，美國）進行分析。其中，計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗作組間比較；計量資料以均數±標準差（）表示，行t檢驗作組間比較。P＜0.05時，提示差異有統計學意義。

表2 骨肉瘤病人復發的多因素分析表

表3 兩組見習生對不同教學模式的自身應用效果評價（±s，分）

表3 兩組見習生對不同教學模式的自身應用效果評價（±s，分）

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表4 兩組見習生對不同教學模式的滿意程度評價情況［例（%）］

結 果

一、教學效果評價

研究組各項能力評分均高于對照組（P均＜0.05，表3），提示研究組教學效果更好。

二、滿意程度評價

研究組滿意程度評價情況優于對照組（P均＜0.05，表4）。

三、理論考核及技能考核

研究組的理論知識及實際操作能力得分均顯著高于對照組（P均＜0.05，表5）。

討 論

臨床醫學是一門復雜的學科，病人之間存在較大的個體差異［5］。復雜性在疾病診療的過程中圍繞始終，每一步都需要醫生系統、全面地掌握自身學科及其他學科的知識［6］。而在臨床見習生的帶教過程中，正因為骨腫瘤疾病自身的少見性及復雜性，帶教老師自身存在的經驗差異，易導致臨床診斷中出現各種問題［7］。臨床中常規的傳統教學模式中存在著部分弊端，比如：在實際的臨床查房過程中，講授時間十分有限，教學的過程死板、機械等［8］。同時，實踐表明傳統的填鴨式、灌輸式教學方式，并不利于見習生全面、直觀地對相關疾病知識進行了解，也更加不利于見習生充分掌握臨床標準化的診療流程及策略，與目前臨床中新型的教學理念完全相悖，很難調動見習生的自主學習能力［9］。

表5 理論知識、實際操作能力得分對比（±s，分）

表5 理論知識、實際操作能力得分對比（±s，分）

分組研究組對照組t值P值人數51 51--理論知識34.5±7.9 29.1±8.7 12.489 0.041實際操作能力得分55.7±6.8 47.5±9.2 11.062 0.029總分88.5±14.1 77.1±12.8 16.848 0.013

本次研究結果提示，研究組各項能力評分均高于對照組，提示研究組教學效果更好。實驗性教學是目前臨床對見習生進行醫學教育的重要部分，其優點是能夠幫助見習生更好地將實際與理論知識相聯系、結合，以更好地將所學到的相關知識進行鞏固、掌握，是提高臨床教學質量的重點［10］。在整個實驗性教學的過程當中，隨時將所遇到的特殊情況及問題進行針對性地總結、分析，從而最終使見習生高效、清晰、全面地建立起標準化、系統化的臨床診療思維，更進一步地掌握各種診療技巧，為成為一名合格的臨床醫學專業醫生夯實基礎［11］。

目前，臨床中確保骨肉瘤病人保肢外科手術成功的一項關鍵問題就是如何有效地降低病人的復發率［12］。而探索、研究骨肉瘤病人復發的相關危險因素也成為目前臨床醫學專業臨床工作的一項重要內容［13］，也是見習生在臨床見習過程中需要重點關注的內容。在對本研究組學生的帶教過程中，通過指導學生分析骨肉瘤病人復發的影響因素，使學生強化了保肢手術邊界、手術前化療后AKP水平對骨肉瘤復發的重要影響這一概念，甚至能對“術前化療前AKP值≥4倍時的復發率高達33.3%”這類的研究結果有了深刻的印象，提示他們在臨床診療過程中對此類病人進行診療時，應更加注重進行具有針對性的干預措施。通過在帶教過程中結合骨肉瘤復發性因素進行教學，可以讓學生們對于骨肉瘤外科手術過程中的恰當邊界有了更深層次的理解：如果不能在外科手術中獲得更加廣泛的切除邊界，即使病人進行規律性的化療輔助，依然存在較高的復發可能；在手術后進行充分的輔助化療也不能彌補［14］；外科手術前進行規律性的化療是保障病人能夠在手術過程中獲得恰當邊界的首要途徑，能間接降低骨肉瘤病人的復發風險。

在本研究中，我們還指導學生對腫瘤復發與病灶轉移之間的相關性進行了觀察。充分提醒這些未來的臨床醫生在對骨肉瘤病人的診療過程中應該充分重視影響病人復發的獨立因素；病人一旦發生復發，隨即出現的病灶轉移就會危及病人的生命健康。因此，在臨床診療過程中，針對相關復發的影響因素進行重點防范，對提高骨腫瘤病人的臨床生存率有十分積極的意義［15］。

應用骨肉瘤復發性因素分析模式進行帶教，讓見習生從根本上了解骨肉瘤復發的影響因素，可顯著提高見習生對疾病理論知識及操作技能方面的掌握程度，同時還可顯著提高見習生對帶教的滿意度。