骨質疏松性椎體壓縮骨折病人經皮椎體后凸成形術后隱性失血情況及其影響因素

吳君豪 陳揚 袁俊虎 蘇萌 魏魯青 陳顯輝 張建平

由于經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty,PKP）的切口小，沒有過多的肌肉軟組織剝離，手術時間較短，術中可見的出血量很少；但血液流入組織間隙，留在死腔中，并由于溶血而丟失，這一部分被稱為隱性失血［1］。自2000年以來，骨科手術中的隱性失血開始被廣泛研究［2，3］，受到越來越多臨床醫生的密切關注。Sehat等［4］發現，隱性失血在全髖關節置換術中的占比為26%，在全膝關節置換術中的占比為49%。Smorgick等［5］發現，在腰椎前路的椎體融合術中，隱性失血占總失血量的40%。Yu等［6］的一項針對股骨粗隆間骨折的研究發現，行動力髖螺釘手術的隱性失血量占比高達44%，股骨近端髓內釘手術的隱性失血量占比高達75%。但針對PKP隱性失血的研究卻不多見。正確認識PKP的隱性失血有助于正確評估術中總出血量。本研究對PKP的隱性失血進行分析，并探討其相關影響因素。

資料與方法

一、納入與排除標準

病例納入標準：①年齡＞65歲；②背部疼痛嚴重，經保守治療無效；③新鮮椎體壓縮性骨折者；④骨密度T值＜-2.5；⑤需行PKP手術治療者。

排除標準：①陳舊性脊柱壓縮性骨折病人；②有脊柱腫瘤的病人；③凝血功能障礙的病人。

二、一般資料

2016年9月至2018年5月，于安徽醫科大學深圳市第二人民醫院臨床醫學院收集100例PKP病人，其中男25例，女75例；年齡為（75.8±8.4）歲，身體質量指數（body mass index,BMI）為（22.1±3.1）kg/m2。100例中單節段骨折者72例，雙節段骨折者20例，三節段骨折者8例。受傷至手術平均時間為14 d（1 d至4個月）。

所有手術在局部麻醉下由同一組脊柱外科醫生完成，PKP手術按照標準雙側入路，在“C”型臂X線機透視下完成。術后病人都進行了常規抗骨質疏松治療。

三、研究方法

入院當天以及術后第3天常規記錄病人的身高、體重、紅細胞比容（Hct）、血紅蛋白（Hb）、骨密度（采用雙能骨密度儀測量）、椎體高度壓縮率、手術節段數、手術時間、椎體高度恢復率、骨水泥滲漏情況以及其高血壓、糖尿病等基礎病情況。

（一）計算隱性失血量

采用Nadler等［7］報告的公式計算病人的血容量，病人的血容量=k1×身高（m）3+k2×體重（kg）+k3。

男性：k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041

女性：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833

總失血量通過GROSS［8］的公式計算：

總失血量=病人的血容量×（術前Hct-術后Hct）/術前和術后Hct的平均值

因PKP術中出血量較低，本研究將隱性失血量等同于總失血量。

（二）計算椎體高度壓縮率以及恢復率

基于X線檢查結果，通過椎體最大塌陷點測量椎體的高度。

椎體預計高度=（上位椎體高度+下位椎體高度）/2

椎體壓縮率=［1-2×術前椎體高度/（上位椎體高度+下位椎體高度）］×100%

椎體高度恢復率=2×（術后椎體高度-術前椎體高度）/（上位椎體高度+下位椎體高度）×100%

四、統計學分析

通過SPSS 21.0軟件（IBM公司，美國）進行分析。先對所有因素進行單因素分析，分類變量比較采用卡方檢驗，連續性變量采用Pearson相關性檢驗。將單因素分析后篩選出的可能危險因素導入多元線性回歸分析，其中高血壓、骨水泥滲漏等定性變量，用“1”、“0”進行賦值。P＜0.05被認為差異具有統計學意義。

結 果

圍手術期內，100例病人均未接受輸血治療。手術時間為（54±17）min。術后第3天，病人的血液成分基本穩定，同時體液也沒有大量的丟失［4］。隱性失血量為（293±101）ml，Hb丟失量為（8.1±3.5）g/L，Hb丟失率為7.7%±3.4%，Hct丟失率為7.2%±3.6%，椎體高度壓縮率為35%±11%，椎體高度恢復率為25%±9%。其中，72例單節段骨折者的手術時間為（47±16）min，隱性失血量為（254±123）ml；20例雙節段骨折者的手術時間為（63±13）min，隱性失血量為（360±167）ml；8例三節段骨折者的手術時間為（80±10）min，隱性失血量為（403±39）ml。

單因素分析結果顯示性別、年齡、糖尿病、BMI值與隱性失血無相關性；手術時間、手術節段、椎體高度恢復率、椎體高度壓縮率、骨水泥滲漏、骨密度T值、合并高血壓是影響PKP隱性失血量的相關因素（表1）。

多元線性回歸分析結果顯示，手術節段數（P=0.008）、椎體高度壓縮率（P=0.005）、椎體高度恢復率（P=0.016）、骨水泥滲漏（P=0.038）與隱性失血量呈正相關性（表2）。

表1 100例OVCFs病人PKP術后隱性失血的單因素分析

表2 100例OVCFs病人PKP術后隱性失血影響因素的多元線性回歸分析

討 論

以往對于隱性失血的研究主要集中在全髖關節置換術、全膝關節置換術、腰椎前路或者后路的融合術上。與全髖關節置換術等相比，PKP手術切口小、手術時間短、術中出血量少［9］，因此其隱性失血在臨床中常常被忽視。術中的隱性失血會帶來很多并發癥，尤其是對于老年以及體弱的OVCFs病人。對隱性失血的正確認識，可以減少由于隱性失血帶來的潛在不良反應。隱性失血是血液在手術時滲透到組織間隙和產生溶血［1］。然而與隱性失血有關的影響因素并不明確。

一、椎體壓縮率與椎體高度恢復率對隱性失血的影響

受傷嚴重的病人椎體丟失率往往較高。在手術過程中隨著椎體高度的恢復會出現“空殼現象”［10］。椎體中含有血運豐富的松質骨，當擴張套管固定之后，球囊的擴張會引起出血。椎體高度的增加可能會導致空洞的擴大，椎體周圍的間隙可能會變寬。脊柱的腔隙以及肌間隙會為隱性失血提供儲存空間。椎體高度的恢復可能會造成脊柱的二次損傷。椎體高度恢復得越好，椎體壁骨折的間隙就越大，這會使血液流入到組織間隙中。本研究結果也表明隱性失血與椎體高度壓縮率、椎體高度恢復率有著密切的關系。

二、手術節段數對隱性失血的影響

在腰椎融合術中，隱性失血的占比在單節段和雙節段的腰椎融合術中的差異無統計學意義，甚至與3個及以上節段比較，差異也沒有統計學意義［11］。但是，我們發現在PKP手術中涉及的節段越多，隱性失血量就越大。

三、骨水泥滲漏對隱性失血的影響

本研究結果提示，骨水泥滲漏是影響隱性失血量的危險因素。Yeom等［12］研究發現骨水泥的滲漏是由于骨皮質的缺損，骨水泥從骨折間隙中滲漏出。由于骨皮質的缺損引起脊柱的持續性出血，顯著增加了隱性失血量。聚甲基丙烯酸甲酯是最常使用的骨水泥，具有很強的化學毒性，可以造成紅細胞的溶解。在骨水泥凝固的過程中，表面最高溫度能達到55℃，熱損傷是PKP手術過程中溶血的重要因素。此外，反復多次經皮刺入導針用來定位和置入導管，也會造成椎管旁肌肉的失血。手術過程中，如果椎弓根被穿刺導針扎破，穿刺導針再次定位時可能會打開皮質的缺損，使得血液流入組織間隙之中。另外，在充氣球囊充氣之后，椎體內真空的環境也會導致術中出血。

四、其他觀察指標

本研究發現手術時間與隱性失血量無明顯的相關性，手術時間更多地受到手術方案以及術者操作情況等人為因素的影響，如胸椎的椎弓根明顯小于腰椎，手術難度要高于腰椎，手術時間也會相應增加。

同時，我們還發現性別、年齡、BMI、骨質疏松、高血壓、糖尿病與隱性失血沒有直接的關系，這與髖、膝關節置換術中隱性失血的影響因素有著顯著的不同［13-16］，很可能是手術方式和手術部位的不同所導致的。PKP是經皮的微創手術，而髖膝關節置換術則是開放性的大手術。

五、研究不足

本研究是一項回顧性研究，病例數較少；而且術后Hb值是基于術后第3天的Hb值，這是建立在假設病人的體液轉移量在術后第3天基本完成的基礎上，如果此后還有大量失血，那我們所預計的隱性失血量遠遠小于正常值，術后靜脈輸液等對血液的稀釋效果也被忽略了。

PKP術中的隱性失血量遠遠大于術中可見的出血量。多節段骨折、嚴重的椎體壓縮性骨折、骨水泥滲漏的病人極易出現術后的貧血癥狀，對于這些病人，我們要有效預防貧血帶來的并發癥；然而，隱性失血似乎不受年齡、性別、骨密度、骨折程度、高血壓、糖尿病的影響，這有待進一步的研究，更多的臨床研究應該注意這些因素，以進一步明確PKP術隱性失血的相關情況。