頸椎不同位置下甲狀軟骨對應頸椎節段的影像學研究

汪平 楊長偉 何大為 周少懷 王欣 范明宇 黃帥

頸椎前路手術的切口多采用經皮紋的橫切口，相對斜切口而言更加微創，也較為美觀［1，2］，但對術前準確的切口定位提出了較高的要求。通常采用傳統的幾個頸椎的體表定位標志，如下頜角（C2/3）、舌骨（C3）、甲狀軟骨（C4～C5）、環狀軟骨（C6）和頸動脈結節（C6）［3，4］等來進行輔助定位，但對于退變性頸椎病人，因其存在頸椎曲度的改變、椎間隙狹窄等情況，并且手術時病人頸椎往往處于相對過伸位，這些體表標志是否還能準確地定位，用來判斷頸椎節段，目前還缺乏相關的深入研究。

本研究采用甲狀軟骨作為頸椎節段的體表定位標志，通過研究頸椎退變病人在不同姿勢下（中立位和過伸位）的X線影像上甲狀軟骨相對應的頸椎節段的變化特點，對頸前路手術精準定位皮膚切口提供一定的臨床參考。

資料與方法

一、納入與排除標準

搜集統計2018年1月至2018年7月期間，在長海醫院骨科住院行頸椎前路手術病人的術前X線影像學資料，包括頸椎中立位、過伸位側位X線檢查。

納入標準：①因頸椎退變性疾病行頸椎前路手術的病人，包括頸椎病、頸椎間盤突出癥、頸椎管狹窄癥等；②均行頸椎中立位、過伸位X線檢查。排除標準：①頸椎創傷、感染、腫瘤、先天性畸形和翻修手術者；②合并喉、甲狀軟骨或氣管等頸部結構先天畸形、結核或腫瘤等；③X線影像質量不清晰者。

二、一般資料

根據上述標準最終收集到100例病人頸椎X線資料，病人年齡為（55.3±9.4）歲，年齡范圍為34～77歲；身高為（166.4±7.6）cm，范圍為150～181 cm；體重為（66.6±10.1）kg，范圍為46～94 kg。男56例，年齡為34～77歲，平均58.1歲；身高為156～181 cm，平均171.5 cm；體重為54～94 kg，平均72.3 kg；女44例，年齡為35～76歲，平均51.8歲；身高為150～170 cm，平均160 cm；體重為45～79 kg，平均59.3 kg。

三、影像學測量

通過醫院PACS系統，應用Centricity Enterprise Web V3.0.0.10影像軟件（GE公司，美國）進行測量。測量中立位、過伸位下甲狀軟骨與頸椎節段的對應關系。首先選取C2椎體齒狀突尖部至C7椎體中心的連線作為頸椎矢狀面的軸線［5］，然后標出甲狀軟骨前緣的中點，經過該中點作一與頸椎軸線垂直的直線，該直線通過的相應椎體或椎間隙記錄為甲狀軟骨所對應的頸椎節段（圖1）。

四、統計學分析

采用SPSS 21.0統計學軟件（IBM公司，美國）對數據進行統計學分析。為便于統計分析，我們將C4～C7分為7個節段，椎體和椎間隙各定義為一個節段，分別用數字1～7進行賦值。中立位狀態下與過伸位狀態下甲狀軟骨對應節段分布數值的差異比較，采用配對t檢驗。甲狀軟骨對應節段與性別、身高、體重的相關性分析采用泊淞相關分析；研究變量之間的關系采用多元回歸分析。

結 果

一、頸椎不同位置下甲狀軟骨對應的頸椎節段分布

中立位狀態下，甲狀軟骨對應的節段主要分布在C5～C6，占93.0%（93/100）；過伸位狀態下，甲狀軟骨對應的節段主要分布在C4/5～C5/6，占82.0%（82/100）。中立位狀態下與過伸位狀態下甲狀軟骨對應節段賦值后進行比較，差異具有統計學意義（t=10.850，P＜0.001，圖2）。

二、頸椎過伸位下甲狀軟骨對應節段與性別、年齡、身高、體重的相關性分析

采用泊松相關分析頸椎過伸位下相關參數，結果顯示甲狀軟骨對應的節段與性別（r=0.563，P＜0.001）、年齡（r=0.229，P=0.022）、身高（r=0.379，P＜0.001）、體重（r=0.280，P=0.005）均明顯相關；采用逐步法多元回歸分析，結果顯示影響對應節段的最主要因素是性別。

圖1 頸椎中立位X線片，甲狀軟骨對應C6水平（a）；頸椎過伸位X線片，甲狀軟骨對應C5水平（b）

圖2 中立位與過伸位下甲狀軟骨對應節段的分布

不同性別在頸椎過伸位下甲狀軟骨對應的節段關系如圖3所示。男性過伸位對應節段主要分布在C5和C5/6，占78.6%（44/56）；女性過伸位對應節段則主要分布在C4/5和C5，占72.7%（32/44）。結果顯示過伸位下男性的甲狀軟骨對應節段要低于女性，兩組間分布的賦值比較，差異具有統計學意義（t=6.743，P＜0.001）。

圖3 不同性別在頸椎過伸位下甲狀軟骨對應的節段

討 論

頸椎前路手術切口定位不準，會導致手術暴露不充分、過度牽拉而引起咽食管損傷、術后吞咽困難等并發癥［6-9］，而準確的切口定位則有利于充分顯露并保護頸部前方的神經血管和內臟結構，安全地進行減壓、融合或椎間盤置換手術［10］。術前通過透視或導航系統雖能精準定位，但無疑會增加手術的時間和費用，以及放射暴露的問題。因此，通過頸部體表標志定位手術節段具有較大的臨床意義。頸部前方有多個體表標志可以用來幫助定位頸椎節段。既往文獻報道了舌骨通常對應C3椎體，甲狀軟骨對應C4～C5椎體，而環狀軟骨通常位于C6椎體水平［3，4，10，11］，但這些報道并沒有專門針對頸椎退變的病人進行相關分析。本組研究的病人均因嚴重頸椎退變性疾病住院行手術治療，鑒于頸椎的減壓手術的節段大多數位于C4以下［12］，本研究采用甲狀軟骨作為頸椎節段的體表定位標志，對頸椎不同位置下甲狀軟骨的對應節段關系進行相關影像學研究。

通過研究顯示，甲狀軟骨在中立位上對應的節段最多的是C5/6椎間隙及其上下椎體，過伸位對應最多的是C5椎體及其上下椎間隙，兩組間比較，差異具有統計學意義，表明甲狀軟骨與頸椎節段的對應關系并非恒定，而是隨頸椎位置的改變而不同。同時我們還發現體位變化與對應節段存在規律，即隨著頸部的后伸運動，甲狀軟骨對應的頸椎節段平面向上移。有文獻報道了甲狀軟骨在頸部屈伸時位置會發生變化［3，10，11］，但并未闡明其動態變化的規律。本組研究提示，由于頸前路手術的病人頸椎通常處于過伸位，通過觸摸甲狀軟骨來定位皮膚切口，應采用頸椎過伸位X線片來輔助判斷，如果通過中立位X線檢查進行判定，需注意術中頸部過伸體位下的定位節段可能會偏高，皮膚切口則應該相應偏低一點。

除了頸椎位置的變化會影響甲狀軟骨對應頸椎節段的關系，我們還發現甲狀軟骨對應的頸椎節段與性別、年齡、身高、體重相關，存在個體差異。其中性別是影響對應頸椎節段的最主要因素。通過進一步分析，我們認為女性甲狀軟骨對應的節段要高于男性。Mirjalili等［12］測量52例新西蘭志愿者發現男性甲狀軟骨上緣最常對應于C5，女性最常對應于C4。閆應朝等［13］通過研究頸椎CT影像發現男性甲狀軟骨上緣平面最常位于C4/5，女性最常位于C4。他們研究結果均顯示女性甲狀軟骨對應的平面比男性高，位置差異具有統計學意義。本組研究病例，在中立位下，男性甲狀軟骨前緣中點水平最常對應于C6，女性最常對應于C5，過伸位下男性多位于C5～C5/6水平，女性多位于C4/5～C5水平，結果與既往文獻報道相一致。閆應朝等［13］研究認為由于女性甲狀軟骨位置高，在進行C4/5節段以下的手術時由于咽食管失去了甲狀軟骨保護易于受到直接牽拉，是導致女性術后早期吞咽困難發生率高的原因之一。

本研究的不足之處主要有：①不同頸椎位置下甲狀軟骨對應節段的關系是基于術前站立位下過伸過屈位的X線影像，不能完全反映術中仰臥位頸椎所處位置下的對應關系；②甲狀軟骨對應頸椎節段與頸椎曲度變化的關系未作相關闡述；③缺乏與其他體表標志如舌骨、環狀軟骨之間的比較。上述不足之處，在今后的研究中還需進一步改進。

盡管甲狀軟骨對應頸椎節段因頸椎位置改變而不同，但其有一定的變化規律，隨著頸部的向后伸運動，甲狀軟骨對應的頸椎節段向上移，仍可以作為輔助術前皮膚切口定位的體表標志，推薦術前拍攝頸椎過伸位X線片用來判定手術節段。甲狀軟骨的位置存在性別差異，女性甲狀軟骨位置相對較高，對于女性C4/5節段以下的手術尤應重視對咽食管的牽拉保護，防止術后咽食管損傷和吞咽困難等并發癥。