脊柱損傷病人術前深靜脈血栓發生情況及其危險因素分析

王志猛 王彪 田野 路遙 馬騰 李忠 張堃

下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）是骨科病人圍手術期常見的并發癥，影響病人的康復過程及預后，甚至可能出現致死性肺栓塞［1］。經過國內外學者研究發現骨科術后病人是DVT的高發人群，尤其是在人工髖、膝關節假體置換及下肢骨折術后［2］，而脊柱損傷往往需要手術治療，也屬于骨科大手術的范圍。既往研究中，大家都將目光聚焦于脊柱損傷術后DVT的發生及脊柱術后是否需要抗凝治療［3-6］，而對術前DVT發生率及相關危險因素的報道甚少。

本研究回顧性分析2017年3月至2017年12月西安市紅會醫院收治的脊柱損傷病人的臨床資料，評估術前下肢DVT的發生率并探討其影響因素。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①脊柱骨折及脊髓損傷者；②年齡＞16歲；③新鮮骨折，受傷至手術時間＜3周。排除標準：①臨床資料不全者；②年齡≤16歲；③陳舊性骨折＞3周；④病理性骨折、脊柱結核；⑤多發骨折；⑥傷前接受持續性抗凝者；⑦患有惡性腫瘤及血液病者。

二、一般資料

共納入422例脊柱損傷病人，其中男146例，女276例；平均年齡為62.1歲（18～91歲）。422例中頸椎骨折26例、胸椎骨折167例、腰椎骨折206例、脊髓損傷23例。

三、研究方法

病人入院后，由2位主任醫師評估有無抗凝禁忌證，無禁忌證者常規接受低分子肝素預防性抗凝治療，入院第1天即行下肢靜脈超聲檢查，由我院超聲室2位副主任醫師完成。根據術前有無發生DVT將其分為DVT組和非DVT組。以腘靜脈為界限，其遠端的DVT稱為遠端血栓，其近端DVT稱為近端血栓，同時包含近端和遠端血栓的稱為混合血栓。

所有病人入院24 h內行抽血進行實驗室檢查，利用XN 2000全自動血液分析儀（Sysmex公司，日本）進行血常規檢測。利用CA1500全自動血凝儀（Sysmex公司，日本）進行凝血測定，纖維蛋白原、D-二聚體檢測采用免疫比濁法。

四、觀察指標

收集422例病人的以下指標：年齡，性別，骨折部位，受傷至首次行超聲檢查時間，吸煙，入院時實驗室檢查（纖維蛋白原、D-二聚體、血紅蛋白、血細胞比容），合并內科疾病（原發性高血壓、糖尿病、冠心病），美國脊髓損傷協會（American Spinal Injury Association,ASIA）分級（根據是否存在肌力將其分為A～B級和C～D級，無脊髓損傷為E級），頸部及下肢超聲檢查結果。

五、統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件（IBM公司，美國）對數據進行分析，將病人年齡、性別、骨折部位、受傷至首次行超聲檢查時間、吸煙、入院時實驗室檢查（纖維蛋白原、D-二聚體、血紅蛋白、血細胞比容）、合并內科疾病（原發性高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病）、脊髓損傷ASIA分級、頸部及下肢超聲檢查結果作為自變量，病人發生DVT情況作為因變量。計量資料符合正態分布以均數±標準差（）表示。采用獨立樣本t檢驗或χ2檢驗對上述指標先進行單因素分析，將有統計學差異的自變量帶入Logistic回歸模型進行多因素分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

一、脊柱損傷病人術前并發下肢DVT的發生率

422例脊柱損傷病人中，根據術前超聲檢查結果，并發DVT者83例（19.7%），未發生DVT者339例（80.3%）。

在83例發生DVT的病人中，單側DVT者61例（73.5%），雙側DVT者22例（26.5%）；近端血栓者3例（3.6%），遠端血栓者78例（94.0%），混合血栓者2例（2.4%）；男31例（37.3%），女52例（62.7%）；腰椎骨折者44例（53.0%），胸椎骨折者26例（31.3%），頸椎骨折者5例（6.0%），脊髓損傷者8例（9.6%）。

二、脊柱損傷病人術前下肢DVT發生的單因素分析

分析DVT組與非DVT組的組間數據（表1），受傷至首次超聲檢查時間、吸煙、脊髓損傷ASIA分級、合并有原發性高血壓、血紅蛋白及血細胞比容水平、伴發大血管斑塊形成、伴發大血管硬化比較，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。而兩組在性別、年齡、糖尿病、冠心病、有無內科疾病、身體質量指數、骨折部位、D-二聚體及纖維蛋白原水平比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

三、脊柱損傷病人術前下肢DVT的多因素分析

Logistic回歸分析（表2），顯示脊髓損傷ASIA分級為A級或B級、合并原發性高血壓、吸煙、受傷至首次行超聲檢查時間＞7 d、伴發有大血管的硬化會提升脊柱損傷病人術前并發DVT的概率，均為術前并發DVT的危險因素。

討 論

創傷骨科及關節外科對于DVT的預防已被納入指南［7］，但是現階段脊柱手術是否需要抗凝一直存在爭議。其原因無非有兩個，一是脊柱外科醫生在權衡硬膜外血腫的風險和術后DVT的發生率方面進退兩難，其二是脊柱手術圍手術期發生DVT的危險因素尚不十分明確［8］。因此本研究試圖從收集的422例脊柱損傷病人中分析術前DVT的發生率及相關危險因素。

一、脊柱損傷病人術前下肢DVT的發生率

脊柱損傷病人術前存在一定的DVT發生率，因為脊柱損傷后的臥床、高齡及脊髓損傷下肢肌力減退等因素造成。國內肖俊等［9］的一項前瞻性研究中報道，術前預防性應用抗凝藥物并不能明顯降低術后DVT的發生率，甚至會增加出血風險及手術安全性。朱曉光等［10］研究發現，傷前未接受抗凝治療的143例脊柱骨折伴脊髓損傷病人的DVT發生率可高達32.2%（46/143）。

脊髓損傷容易誘發下肢DVT這一現象已得到了臨床骨科醫師的公認，多數指南推薦脊髓損傷病人應早期接受抗凝治療［11］。然而對于脊柱損傷病人術前下肢DVT的發生率和危險因素分析，國內卻鮮有研究。盡管在入院后進行了預防性的抗凝治療，但是脊柱損傷病人術前下肢DVT的發生率仍然較高，應引起臨床醫師的重點關注，在本研究中脊柱損傷病人術前下肢DVT的發生率可高達19.7%（83/422），與Brohi等［12］的研究結果一致。

表1 脊柱損傷病人DVT組與非DVT組單因素分析結果

二、脊柱損傷病人術前下肢DVT的危險因素

由于椎體內部充滿松質骨及特殊的靜脈血供，一旦椎體遭受暴力造成骨折，椎體及椎管內靜脈叢極易受到損傷，從而導致猛烈的出血［13］，與此同時病人發生脊柱創傷骨折后臥床導致雙下肢血液流速緩慢及血液淤滯高凝，具備了經典的Virchow靜脈血栓形成的三個重要要素，因此脊柱損傷病人術前具有較高的DVT發生率。文獻報道脊柱損傷病人圍手術期DVT的發生率可高達15.5%［12］，如果合并有脊髓損傷，發生率可進一步增高。一旦發生DVT不僅意味著病人住院時間及經濟花費增加，更重要的是嚴重影響其預后，甚至導致死亡可能。本研究納入的422例脊柱損傷病人，入院后根據下肢靜脈超聲結果提示確定是否發生DVT，結果顯示術前的發生率可高達19.7%，DVT組與非DVT組的受傷至首次超聲檢查時間、吸煙、合并有原發性高血壓、脊髓損傷、入院血紅蛋白及紅細胞比容比較，差異均有統計學意義（P均＜0.05），多因素Logistic回歸分析顯示：ASIA分級為A級或B級、合并原發性高血壓、吸煙、受傷至首次超聲檢查時間＞7 d、伴發大血管硬化是脊柱損傷病人術前發生DVT的獨立危險因素。

合并有內科疾病與是否會增加DVT的發生率，仍存在巨大的爭議。多數關于骨折后DVT的研究表明合并有內科基礎疾病、高齡、肥胖、腫瘤等是DVT 發生的獨立危險因素［3，4，14，15］。本研究發現原發性高血壓是術前發生DVT的獨立危險因素（OR=2.270），原發性高血壓作為一種常見病，其發病機制至今尚未明確，高血壓病人往往伴隨著血管內皮細胞的損傷、抗凝效果減弱及血小板黏附，似乎與DVT的發生存在一定的關系。高血壓病人往往伴隨有大血管的硬化［16］，大血管的硬化重塑過程又是十分復雜的，吸煙、血脂異常、血栓形成、血管活性物質及炎性介質的相互作用所造成。在本研究中發現吸煙是脊柱損傷病人術前發生DVT的獨立危險因素（OR=2.116），因此DVT的形成是一個復雜的過程是多種因素相互作用的結果。在本研究中，收治的23例脊髓損傷病人多為下級醫院轉診，在轉診期間大部分病人未接受抗凝治療。脊髓損傷后伴隨著肌力的喪失，本研究發現ASIA分級為A級或B級病人DVT的發生率為34.8%，且為脊柱損傷病人術前發生DVT的獨立危險因素（OR=6.153），與朱曉光等［10］研究結果一致。

表2 脊柱損傷病人術前發生DVT的Logistic多因素分析結果

關于術前DVT發生的時間規律尚無任何研究，本研究首次提出以受傷至首次超聲檢查時間是否＞7 d作為時間節點，結果發現受傷至首次超聲檢查時間＞7 d是術前DVT發生的獨立危險因素（OR=1.956）。朱曉光等［10］研究發現脊柱骨折伴脊髓損傷病人傷后1周是DVT發生的高峰期，Smith等［17］在髖部受傷至手術時間對DVT發生影響的前瞻性研究中得出結論，手術延遲＞7 d病人DVT的發生率為33.3%。孫健平等［18］也得出類似結論。脊柱骨折病人在術前有較高的DVT發生率，因此一旦發生脊柱骨折，無論是否伴隨脊髓損傷均應盡早就診，住院期間均應常規行下肢血管超聲檢查。

脊柱損傷病人術前與術后DVT的發生率之所以不一致，可能與以下兩個方面存在一定的關聯。一方面為脊柱手術所致：①手術本身所帶來的創傷、失血和術中使用的止血藥物，使機體處于高凝狀態；②手術時間及手術體位對靜脈存在的壓迫；③內固定材料的植入，如椎弓根螺釘、骨水泥、椎間融合器及人工骨等；④麻醉后血流動力學的改變，尤其是全身麻醉對下肢的血流量影響較大；⑤手術方式的選擇，脊柱融合手術靜脈血栓形成的發生率要高于非融合手術［19］；⑥手術入路選擇不同可能會對DVT的發生有影響，國內學者卻研究發現不同手術入路對術后 DVT 的發生無明顯關系［20，21］。另一方面為病人自身因素：①圍術期的水電解質紊亂，內環境波動導致機體穩態改變；②術后長時間的臥床及制動；③癱瘓病人下肢肌力喪失，肌肉泵血功能及血管收縮功能丟失。

本研究尚存在不足之處：①本研究為回顧性研究，且為單中心的資料，樣本量尚不夠大，可能對結果產生一定的影響；②本研究中對DVT的診斷采用下肢血管超聲作為診斷標準，相對于靜脈血管造影有無創性、經濟性、安全性等優勢，但是準確性較差且診斷的主觀性較強，研究結果上可能存在一定的偏差；③由于部分臨床醫師在行住院血常規檢查時，漏行血脂檢查，臨床資料相對不全，因此血脂水平未進行相應的對比研究。

綜上所述，脊柱損傷病人術前DVT的發生以遠端血栓為主，術前發生率較高，應該引起臨床醫師的高度重視，并且均應給予預防性抗凝。對于所收治的脊柱損傷病人均應行下肢、頸部等部位超聲檢查，以及時發現并處理血栓，避免造成漏診而導致重大醫療事故。對于ASIA分級為A級或B級、合并原發性高血壓、吸煙、受傷至首次超聲檢查時間＞7 d、伴發大血管硬化的病人應著重注意預防DVT的發生。