經頸椎間孔類固醇激素注射治療神經根性頸椎病的臨床療效觀察

孫允龍 徐勇 劉其桃 吳巍 方忠 熊偉 李鋒

頸部疼痛是一種臨床常見的頸部疾患，在成年人中的患病率約為38%～48%，其中慢性頸部疼痛的患病率約為16%～22%［1］。病人主要表現為頸枕部疼痛、頸部僵硬感、頸肩部無力伴頸部活動受限、上肢放射性疼痛或麻木等癥狀［2］。導致頸部疼痛的主要原因包括神經根性頸椎病、椎間小關節骨性關節炎、寰樞或寰枕關節失穩以及肌肉、韌帶等軟組織損傷等［3］。在上述病因中，以神經根性頸椎病所導致的慢性頸部疼痛最為常見，治療方法主要以保守治療和手術治療為主。對于未達到手術適應證或拒絕手術的病人常采取保守治療，常用的保守治療措施包括口服鎮痛藥、頸椎牽引、手法按摩等，然而，相關文獻也報道此類保守治療的效果仍然存在不確定性［4］。經椎間孔硬膜外類固醇注射（TFESI）是介于手術治療與保守治療之間的一種干預措施，已有文獻報道其在治療腰椎間盤突出所導致的疼痛方面能產生良好的效果，使部分病人免于手術［5］。

本研究中，我們收集了2016年5月至2018年3月在X線引導下利用經頸椎間孔類固醇激素注射（cervical transforaminal epidural steroids injection,CTFESI）技術治療的慢性頸部疼痛病人的臨床資料，開展回顧性對比研究，以評估CTFESI治療神經根性頸椎病導致的慢性頸部疼痛的臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準［3］：①頸肩部疼痛持續3個月，未接受正規保守治療的病人；②影像學表現為單一節段受累的輕中度椎間盤突出。排除標準：①合并上肢無力、肌肉萎縮的病人；②合并脊髓型頸椎病的病人；③藥物過敏或口服抗凝藥的病人。

二、一般資料

47例病人納入研究組，其中男31例，女16例，年齡為（42.33±9.87）歲；C2/33例，C3/46例，C4/511例，C5/613例，C6/79例，C7/T15例；病程為（5.11±1.92）個月（3～18個月）。將同期接受保守治療的56例慢性頸部疼痛病人納入對照組，其中男29例，女27例，年齡為（43.67±8.32）歲，病程為（4.87±1.83）個月（4～10個月）。兩組間一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

影像學檢查提示兩組病人的頸椎均存在不同程度退行性改變及椎間盤突出伴不同程度的硬膜囊、神經根受壓。

三、治療方法

對照組病人接受藥物治療、頸椎牽引、手法按摩等常規保守治療。

研究組病人接受X線引導下的CTFESI治療。注射藥物為地塞米松磷酸鈉及羅哌卡因的混合劑1 ml，其中羅哌卡因濃度控制在0.25%。操作前預先接受碘過敏皮試，皮試結果陰性后進入下一步操作。具體流程如下［6］：①病人取仰臥位，頭稍偏向健側，充分暴露頸部。將“C”型臂X線機的球管旋轉45°～50°，同時尾偏5°～10°，通過透視獲取擬注射節段椎間孔的管狀視野，并將目標椎間孔后上緣的體表投影作為穿刺的進針點。②消毒鋪巾后用左手食指觸診穿刺區域的頸椎側塊，并將頸動脈推向對側，穿刺點使用1%利多卡因局部浸潤麻醉。③保持頸動脈推開的狀態下采用右手持針，在穿刺點內5 mm處刺入頸部皮膚，待針尖進入皮膚1 cm后調整進針角度，使進針角度略大于射線角度，繼續進針，直至針尖抵達椎體側塊。④透視并調整針尖方向，確保針尖滑入椎間孔內。X線透視下，正位片針尖不應超過側塊寬度的1/2，斜位片針尖指向目標椎間孔后上方。使用注射器抽吸確認無出血及腦脊液后緩慢注入0.5～1 ml含碘的造影劑進行神經根造影，如果針尖位于目標神經根附近，通過透視可獲得清晰的神經根走行，反之則應該繼續調整針尖位置，直至獲得清晰的神經根走行。將事先配置好的藥物緩慢注入，注入過程中應嚴格觀察病人狀態，一旦出現神志異常，應立即終止注藥，并給予對癥緊急處理。術后穿刺處使用敷貼覆蓋，2 d內傷口敷料保持干燥，無需使用抗生素治療；術后病人即可下地活動。

四、評價標準

收集兩組病人治療前、治療后以及隨訪6個月時的疼痛視覺模擬量表（visual analogue score,VAS）評分、頸椎功能障礙指數（neck disability index,NDI）以及Odom's評分。Odom's評分用于末次隨訪時評價治療的效果，共分為4個等級，依次為：①優秀：所有治療前癥狀緩解，能夠每天正常工作；②良好：輕度疼痛或間歇性疼痛，不依賴止痛藥的情況下可以進行日常作業；③一般：治療前癥狀部分緩解，但其日常活動仍受到很大限制，部分依賴止痛藥；④較差：癥狀和體征不變或更差，疼痛持續，體能活動受限，無工作能力，需依賴止痛藥。計算治療有效率，有效率（%）=（優秀+良好）/總人數×100%。

五、統計學方法

應用SPSS 17.0統計軟件（IBM公司，美國）分析處理數據，VAS評分和NDI以均數±標準差（）表示，結果保留小數點后2位，兩組間VAS評分和NDI的比較采用獨立樣本t檢驗，兩組內手術前后的數據比較采用配對t檢驗；兩組間治療有效率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

一、一般資料

研究組病人均順利完成硬膜外注射，無嚴重并發癥發生。其中1例病人于術后出現瞳孔縮小，眼瞼下垂等Honor綜合征表現，急診留觀2 h后恢復；2例病人出現局部血腫，經按壓、冰敷后癥狀好轉。其余病人無特殊不適（圖1）。

二、VAS評分變化

研究組和對照組治療前的VAS評分分別為（6.93±1.43）分、（7.19±1.98）分，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組病人在接受治療后6個月，進行隨訪時的VAS評分分別為（1.96±1.23）分、（3.27±1.52）分，均顯著低于同組病人治療前水平，且研究組明顯低于對照組，上述指標差異均具有統計學意義（P均＜0.05，表1）。

三、NDI變化

NDI用來反映頸部疼痛對病人日常生活的影響，其分值大小與受限程度成正比。通過計算發現，保守治療和CTFESI均可緩解慢性頸部疼痛癥狀，且研究組的療效明顯優于對照組，這與VAS評分結果相一致，且術后6個月隨訪時仍顯著優于對照組，證明CTEFESI治療慢性頸部疼痛方面優于保守治療（P＜0.05，表1）。

表1 兩組病人治療前后療效對比

四、Odom's評分

利用Odom's評分計算兩組療效的優良率。末次隨訪時，研究組療效：13例優秀，21例良好，10例一般，3例無效，總有效率為72.34%（34/47）；對照組有12例優秀，17例良好，17例一般，10例無效，總有效率為51.79%（29/56），差異有統計學意義（χ2=4.550，P=0.043，表1）。40例療效欠佳的病人（研究組13例，對照組27例）中，24例轉行手術治療，比例為60%，其術后癥狀較術前均有明顯緩解，末次隨訪時，VAS評分由術前（6.58±1.13）分下降至（1.39±0.12）分，差異具有統計學意義（P＜0.05）。其余未接受手術的16例病人由于癥狀較輕，繼續選擇保守治療。

討 論

一、CTFESI治療神經根性頸椎病所致慢性頸部疼痛的有效性

TFESI是一種介于保守治療和手術治療之間的治療方法，安全有效且創傷小，能很好地改善一部分病人的癥狀，從而避免手術。神經根受壓所導致的各種炎性細胞因子和趨化因子的釋放，是導致病人疼痛的原因之一。相關的研究報道了細胞因子和趨化因子，如白細胞介素-8、腫瘤壞死因子等在根性疼痛中的作用［7］。TFESI通過將藥物精確地注入受壓迫的神經根附近，利用類固醇激素的抗炎特性減少炎癥相關介質的釋放，從而抑制神經根性疼痛的發生。此外，炎癥減少可以減輕神經根或神經根周圍組織的水腫，進一步減輕神經根的受壓程度。TFESI在頸椎中的應用最早于1985年報道［3］。在近幾年的文獻報道中，Lee等［8］通過CTFESI治療45例病人，在治療后6個月內，71.4%的病人表現出明顯的疼痛減輕。Shakir等［9］通過臨床隨訪證實CTFESI是一種治療頸椎椎間孔狹窄的有效方法，在治療后的第一個月內有68.5%的病人獲得了滿意的療效，疼痛評分較術前下降約70%。Lee等［10］利用CTFESI治療74例慢性頸部疼痛病人，其中的59例病人（79.7%）在2年以上的隨訪期間均取得滿意療效。在本研究中，我們利用VAS評分、NDI評分及Odom's評分來評價CTFESI治療慢性頸部疼痛的臨床療效。通過對比發現，與傳統治療相比，CTFESI術后病人頸部疼痛程度顯著緩解，有效率為72.34%，且效果持續至少6個月，與之前研究的結果相似。

圖1 病人，男，65歲，因“頸部疼痛3年，加重伴右上肢疼痛2 d”就診 a～e：影像學檢查提示“頸椎退變，C5/6椎間盤突出，神經根受壓；f：CTFESI術前定位；g、h：斜位及正位透視下的針尖位置；i：注射造影劑后神經根顯影情況

二、CTFESI的相關并發癥

CTFESI的相關并發癥以中樞神經系統并發癥和機械損傷并發癥為主，盡管發生率極低，但其造成的嚴重后果仍不容忽視［11，12］。其中樞神經系統并發癥主要包括椎基底動脈腦梗死、頸髓梗死等［13］。起初大多數醫生認為神經系統并發癥是由于動脈結構的損傷引起，但深入的解剖學研究證實顆粒型類固醇激素的栓塞效應是造成上述并發癥最主要原因［14］。相關研究通過直接將類固醇激素注入豬的椎動脈中證實以甲潑尼龍為代表的顆粒型類固醇激素可導致永久性神經損傷，而該實驗同樣證實了以地塞米松為代表的非顆粒類固醇激素的相對安全性［15］。因此，在本研究中，我們選用較安全的地塞米松作為治療用藥，且術后無中樞神經系統并發癥發生。研究過程中曾有1例接受C7/T1椎間孔阻滯的病人出現治療側眼瞼下垂等類似Honor綜合征表現，2 h后病人癥狀逐漸緩解。分析可能為穿刺過程中的機械性刺激所致。頸部血運豐富，CTFESI的另一個并發癥即為血管源性損傷。Chen等［16］通過測量神經根管的走行方向得出CTFESI的最佳進針角度為45°～50°。但Karm等［17］結合CT及MRI評估頸部血管解剖結構后認為CTFESI的實際穿刺角度應大于50°，以70°為宜。盡管70°的穿刺角度最大程度上避免了穿刺對穿刺路徑上主要血管的損傷，但在實際操作中，將球管旋轉70°后常常無法獲得目標椎間孔區域的管狀視野，給實際操作過程帶來了新的挑戰。在本次研究中，共2例病人疑似出現頸部局部血腫，發生率為4.25%，具體表現為病人術后穿刺點附近脹痛，局部可見隆起，因術中造影及回抽均未見波動性出血，所以考慮上述病人出現靜脈血腫的可能性較大，處理措施為局部按壓、冰敷并急診留觀，待病人癥狀平穩后離院。因此，臨床醫生有必要進一步尋求更安全的CTFESI操作方法。本文研究組47例病人中，未見因藥物注射而引起嚴重并發癥，更無癱瘓及死亡的病例報告。需注意的是：①穿刺必須在X線透視引導下完成，且進行神經根造影是必要的；②穿刺成功后必須抽吸無血液或腦脊液，操作時需嚴格遵守無菌原則，避免發生感染；③藥物注入過程中需嚴密觀察病人反應，如發現病人出現不適癥狀應立即停止治療。綜上，X線引導下CTFESI治療慢性頸部疼痛療效確切，是介于保守治療與手術治療之間的一種有效方法。