帶線錨釘結合骨橋內固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的療效分析

李小建 郗海濤 李兵 李淵博 劉國良 呂昌偉

膝關節后交叉韌帶（posterior cruciate ligament,PCL）脛骨止點撕脫骨折主要發生在脛骨近端向后暴力時，傷后早期主要表現為膝關節腫脹、疼痛及活動受限，晚期主要表現為膝關節向后及旋轉不穩定，對于骨折斷端錯位明顯的病例，需手術內固定治療。如不及時治療，可能出現骨折不愈合、畸形愈合、關節粘連、關節不穩等癥狀，嚴重影響膝關節功能［1-3］。

目前常用的手術入路有開放手術及關節鏡下微創手術，其中內固定材料主要有空心螺釘、門形釘、錨釘等。內固定材料的選擇主要取決于撕脫骨折塊的大小，而且均屬于單純骨折斷端原位固定，對于撕脫骨折塊較小、合并PCL脛骨止點韌帶纖維撕裂的病例，內固定強度不可靠，術后均需輔助石膏外固定，以避免內固定失效［4］。

本文回顧性分析了我院骨科26例利用帶線錨釘結合骨橋內固定治療PCL脛骨止點撕脫骨折病人的臨床資料，通過隨訪觀察本組病人的膝關節功能，探討該手術方法治療PCL脛骨止點撕脫骨折的臨床效果。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①年齡為20～50歲；②主因膝關節腫脹疼痛入院；③膝關節X線片、MRI均表現為單純PCL脛骨止點新鮮撕脫骨折。

排除標準：①合并脛骨平臺骨折、半月板撕裂、前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）及內外側副韌帶損傷者；②合并其他部位組織器官明顯病變或損傷的病例。

二、一般資料

2017年1月至2017年6月我院收治的26例病人納入本研究。其中，男22例（22膝），女4例（4膝）；年齡為17～39歲，平均31歲；病程為1～8 d。

入院體檢主要體征為：膝關節腫脹、疼痛及活動受限交鎖、疼痛，后抽屜試驗陽性。

三、手術方法

硬腰聯合麻醉成功后，病人俯臥位，取膝后倒“L”型切口，向外側牽開腓腸肌內側頭，縱行切開關節囊，顯露骨折斷端。對于骨折塊大于1 cm×1 cm的病例（本組有20例），清除骨折斷端血凝塊及軟組織，復位后選取4.5 mm錨釘穿入骨折塊中心，利用錨釘手柄復位后，繼續擰入錨釘至骨折脛骨端，錨釘尾線編織縫合PCL纖維；對于粉碎性撕脫骨折病例（本組有6例），錨釘釘入脛骨骨折斷端松質骨，錨釘尾線編織縫合PCL纖維。體外利用關節鏡ACL脛骨導向器，由PCL脛骨止點向脛骨結節內側約1 cm，分別用1.5 mm克氏針制備骨隧道2個，脛前出口上下間距約為1 cm，形成脛骨骨橋，使用腰穿針分別牽引錨釘尾線至脛前，不切開脛前皮膚，反向縫合針皮下過線，收緊尾線打結，埋于皮下，依次縫合后側關節囊、筋膜及皮膚，創口內放置負壓引流管，加壓包扎，膝可調支具（0°～30°固定）。術后24 h拔除引流。

四、術后康復訓練

拔除引流管后開始康復功能鍛煉。第1周主要進行下肢等長肌力鍛煉，如踝關節屈伸（踝泵），直腿抬高鍛煉；術后2周佩戴下肢膝可調支具（0°～60°），開始仰臥主動屈膝功能鍛煉，負重行走鍛煉；術后4周佩戴膝可調支具（0°～90°），開始抗阻直腿抬高，股四頭肌抗阻訓練，腘繩肌抗阻訓練；術后第6周佩戴膝可調支具（0°～130°），開始患肢力量訓練單腿提足跟，功率自行車抗阻訓練，蹲起訓練，上下臺階訓練；術后12周去除膝可調支具，開始兩側肌力恢復平衡，訓練神經控制，恢復本體感覺；術后6個月逐漸進行跑、跳等高沖擊項目訓練，恢復對抗性運動項目，逐漸全面恢復并提高膝關節功能。

五、觀察指標

收集本組病例的手術時間、感染情況等資料；通過術后1年復查的X線片評估骨折愈合情況；收集并比較術前、術后12個月的膝關節功能Lysholm評分和Tegner評分。

六、統計學分析

采用SPSS 13.0統計學軟件（IBM公司，美國）進行數據統計。Lysholm、Tegner評分等計量資料以均數±標準差（）表示，采用配對t檢驗對手術前后的評分數值進行比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

本組26例的手術時間為（48.00±16.50）min，范圍為30～65 min；術后無感染病例。術后1年復查X線片顯示骨折完全愈合（圖1），病人未訴膝關節疼痛，關節不穩，后抽屜試驗均轉為陰性。

26例（26膝）病人術前的Lysholm評分為（24.08±9.50）分，范圍為12～36分；術后1年的分值為（97.60±1.04）分，范圍為96～99分；手術前后的數值比較，差異有統計學意義（t=2.165，P=0.038）。本組術前的Tegner評分為（3.15±0.92）分，范圍為2～5分；術后1年的分值為（8.60±0.32）分，范圍為8～9分；術前術后比較，差異有統計學意義（t=2.304，P=0.027）。

討 論

一、手術切口的選擇

PCL脛骨止點撕脫骨折開放手術切口的選擇較多，主要包括膝后“S”型切口、倒“L”型切口及腓腸肌內側緣斜切口等［4］。“S”型切口位于腘窩后正中位置，對膝關節囊后側區顯露比較清楚，但術中需要對腘窩血管、神經進行分離保護，切口較大，有損傷腘窩血管神經以及增加術后出血的風險。腓腸肌內側緣斜切口為腘窩內側半膜肌與腓腸肌之間長約5～7 cm的斜行切口，較“S”型、倒“L”型切口而言，取切口相對較小，不需分離腘窩處血管神經，創傷小，但顯露視野較小，骨折復位及內固定置入較困難。膝后內側倒“L”型切口在腘窩橫紋上3 cm處橫行向內側，至腓腸肌內側頭內緣向下至關節線下。該切口能較好地顯露PCL止點附著處，骨折端暴露清楚，利于復位固定，術中無需分離腘窩血管神經，降低了腘窩血管神經損傷的風險。目前有些醫院開展了關節鏡下微創內固定治療手術方法，手術創傷小，只需于脛前、膝內側分別作長約2 cm的切口，手術創傷小，但是骨折復位固定操作難度大，對于撕脫骨塊粉碎的，復位固定更為困難，手術時間長，術后需要輔助外固定［5-8］。相信隨著關節鏡技術的發展，臨床醫生的操作技術進步，以后關節鏡微創手術將成為PCL脛骨止點撕脫骨折治療的首選。

圖1 病人，男，27歲，因膝關節扭傷入院 a：術前MRI示右膝PCL脛骨止點撕脫骨折；b：術后1年右膝關節正位X線片顯示骨折完全愈合；c：術后1年右膝關節側位X線片示骨折完全愈合

二、內固定物的選擇

目前PCL脛骨止點撕脫骨折手術采用的復位固定材料主要有鋼絲、愛惜幫縫合線、空心螺釘、門型釘、錨釘等［9］。部分醫生利用鋼絲捆扎撕脫骨折塊，術后通過患肢制動、逐步功能鍛煉取得了較好的臨床效果［10］；但目前更多的臨床醫生采用可吸收螺釘或空心螺釘對骨折塊進行局部固定，對于骨折碎裂嚴重者，利用螺釘墊片加強固定，同時可以使用高強度縫線縫合無法用螺釘固定的韌帶纖維固定［11］。近年來，帶線錨釘固定PCL撕脫骨折，因其操作簡易、固定牢靠，受到很多臨床醫生的肯定［12］。操作時將螺釘深入骨內，同時利用錨釘自帶的尾線縫合撕脫骨折塊，錨釘尾線抗張強度約為300～400 N，增加了早期固定強度，并且不需再次手術取出［13］。但是既往錨釘內固定均為局部固定，固定強度和撕脫骨折塊的大小、錨釘數量有較大關系。本組病例復位后先用錨釘局部固定，再使用錨釘尾線縫合PCL局部韌帶纖維，使錨釘與撕脫骨折塊成為整體，達到局部內固定效果，再通過PCL止點至脛前骨隧道，再次收緊打結錨釘尾線，形成骨橋固定，再次加強了內固定的強度。對于粉碎性骨折或者PCL脛骨止點韌帶纖維撕裂的病例，通過錨釘尾線加強縫合PCL韌帶纖維，利用脛骨隧道打結于脛前皮下，使撕脫骨折直接固定于PCL脛骨止點。加強了固定強度，操作簡單，手術時間短，和既往單純空心釘、錨釘原位縫合、門型釘固定相比，更加牢固可靠；術后不需要輔助外固定，縮短了康復時間。

三、術中注意事項

既往利用鋼絲或者愛惜幫縫合線內固定手術方法，只是單純利用骨橋固定，而且PCL至脛前骨隧道的制備主要依靠術者經驗，脛前出口位置不能夠準確控制，鋼絲或者牽引線脛前打結固定時，有損傷或捆扎鵝足處肌腱的風險，損傷后導致術后鵝足局部疼痛不適。本組病例借助關節鏡交叉韌帶脛骨導向器，通過反向體外導向，提高了骨隧道方向以及脛前出口的準確性，避免了損傷鵝足韌帶，以及脛前皮下打結損傷鵝足的風險。同時打結時脛前皮膚不作切開，通過反向利用縫合針皮下引線，打結后埋于皮下，減少了手術創傷。

PCL脛骨止點撕脫骨折是較為常見的膝關節損傷，目前手術治療方法比較多［14-17］。尤其近年來，關節鏡微創內固定手術有較大發展，但是各種內固定方法術后均需要輔助外固定，以減少早期活動而導致的內固定失敗。通過利用帶線錨釘結合骨橋內固定治療PCL脛骨止點撕脫骨折，病人術后不需要輔助外固定，可早期行膝關節活動度鍛煉，避免了關節粘連，縮短了康復時間，治療效果良好，但對于帶線錨釘結合骨橋固定的生物力學強度定量還需進一步實驗研究。