肩關節鏡下單排錨釘技術治療急性骨性Bankart損傷的臨床療效

劉文科 聶茂 尹良軍 萬海民 王卓群 鄭繁 吳亞鴻 舒涵

骨性Bankart損傷是一種伴隨盂肱關節不穩發生的關節盂前緣撕脫性骨折，在肩關節脫位后的發生率為5.4%～44.0%［1］。Bigliani等［2］根據關節盂前方骨折塊情況將其分成三型：Ⅰ型是骨折塊與盂唇關節囊復合體分離；Ⅱ型是非解剖愈合的骨折塊合并關節囊的撕脫；Ⅲ型分為兩個亞型，即關節盂骨缺損小于25%的ⅢA型和骨缺損大于25%的ⅢB型。

Bankart修復術的目的是恢復肩關節前向穩定性，其方法是將撕裂的肩關節前下關節囊盂唇復合體重新固定到肩胛盂緣［3］。Porcellini等［1］較早報道了肩關節鏡下錨釘固定骨性Bankart損傷的治療，其修復的原理和經典的Bankart修復術類似。全關節鏡治療具有創傷小、康復快的優點，為骨性Bankart損傷的修復提供了新的治療途徑。

本研究回顧性分析了本院采用肩關節鏡下單排帶線錨釘縫合修復技術治療急性骨性Bankart損傷病人的臨床資料，以觀察肩關節鏡下治療急性骨性Bankart損傷的臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①首次脫位至手術時間小于3個月；②術前三維CT檢查顯示存在肩盂前緣骨折；③采用肩關節鏡下手術復位固定肩盂前緣骨折；④排除其他聯合損傷；⑤病人術后隨訪超過1年。

排除標準：①同側肩關節合并肩袖損傷、肱骨近端骨折、前關節囊肱骨側止點撕脫等其他損傷；②自發性脫位病人；③合并精神疾病或癲的病人；④進行翻修手術的病人。

二、一般資料

2015年3月至2016年9月收治的12例急性初次肩關節脫位伴骨性Bankart損傷病人納入本研究，其中男9例，女3例；患側為優勢肩7例，非優勢肩5例；年齡為22～58歲，平均38.8歲；受傷至手術時間為5～55 d，平均23.8 d；受傷機制：運動2例，摔倒8例，機動車事故2例。所有病人術前均完善肩關節正位片+“Y”位片、肩關節CT平掃+三維重建檢查、肩關節MRI平掃檢查，根據Bigliani分型評估Bankart損傷程度，其中Ⅰ型8例，Ⅱ型4例；根據三維CT顯示骨折塊大小，其中骨塊小于盂寬度12.5%的有9例，骨塊大小為盂寬度12.5%～25.0%的有3例，平均骨折塊大小比例為9.3%。

三、術前準備

術前完善肩關節X線片、三維CT、MRI、心肺功能等檢查，積極控制內科疾病，控制血壓＜160/100 mmHg，空腹血糖＜10 mmol/L后手術。術前30 min預防性使用抗生素（五水頭孢唑林鈉2 g）。

四、手術方法

手術均由同一主刀醫生完成，麻醉方式為全身麻醉。麻醉成功后，病人取側臥位，患肢斜向上45°持續牽引，常規消毒鋪無菌巾，作肩關節后側、前上及前下入路切口各1 cm，向盂肱關節置入關節鏡。首先全面探查盂肱關節，觀察是否合并除骨性Bankart損傷外的其他損傷（圖1 a）。根據術中所見，依次清理積血及增生滑膜，使用剝離子充分松解關節盂的骨折塊。根據骨折塊大小和位置，在肩盂的前方位分別置入3～4枚帶線錨釘（強生公司，美國），分別置于骨折下緣、中間及上緣（圖1 b）。使用縫合鉤及PDS縫線繞關節囊、盂唇及骨塊，使用PDS線引導錨釘縫線（圖1 c）。縫線布置完成后，利用錨釘縫線將前方骨塊及盂唇上提復位，必要時使用交換棒輔助復位后再打結固定（圖1 d）。最后常規檢查肩峰下間隙，并作相應處理。沖洗肩關節后，縫合各手術切口，關節內留置引流管1根，敷料包扎固定。

五、術后處理

術后即刻用肩關節外展枕懸吊制動4～6周，肩關節放置于內旋30°、外展與前屈均45°。術后4周，允許被動活動至外旋0°、外展和前屈90°。術后6周開始逐步進行主動活動，3個月后允許病人從事日常活動，術后6個月上肢可以舉過頭，術后10個月至1年能進行部分體育項目。

六、療效評價標準

術后隨訪1～2年，術前及術后均采用改良版肩關節Rowe評分［1］和疼痛視覺模擬量表（visual analogue score,VAS）評分進行療效評價。術后3、6、12、24個月X線片及CT隨訪骨折愈合情況，臨床檢查肩關節恐懼試驗評估肩關節穩定性，收集病人末次隨訪時對手術結果的整體滿意情況（非常滿意、滿意、部分滿意、不滿意）。

七、統計學分析

數據使用SPSS 17.0軟件（IBM公司，美國）進行統計學分析。Rowe評分、VAS評分等計量資料以均數±標準差（）表示，并采用配對t檢驗比較其手術前后的數值。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

本組12例獲12～26個月隨訪，平均隨訪15.3個月。手術切口愈合良好，均獲得Ⅰ級愈合；術后關節活動度較術前明顯改善；7例無疼痛，5例偶感輕微疼痛或不適感；1例出現術后術肢肌力較術前明顯減退伴肌肉萎縮，其余無血管神經損傷等并發癥出現。治療6個月門診隨訪，12例病人均能從事日常生活，1年后均能從事基本的超肩工作。

術后3個月復查X線片顯示骨折愈合良好，無復發脫位出現，術后6個月復查CT顯示錨釘固定骨折塊復位良好（圖2），肩關節關節盂形態未見明顯缺失，未見明顯骨塊吸收的情況出現，查體肩關節恐懼試驗轉為陰性，無半脫位出現。

圖1 單排錨釘縫合技術的主要步驟：探查、錨釘植入、過線、打結 a：鏡下探查損傷部位并使骨折塊周圍新鮮化；b：鏡下在肩胛盂的前方植入錨釘；c：鏡下將縫線在縫合鉤幫助下繞關節囊、盂唇及骨塊縫合；d：鏡下過線完成后，將前方骨塊及盂唇復位縫合，打結固定

末次隨訪時的Rowe評分為（96.170±3.215）分，較術前的（54.670±12.702）分明顯改善，差異有統計學意義（t=12.953，P＜0.001）；其中病人術后的關節穩定性得分均為50分，表明病人術后未出現脫位及半脫位情況。末次隨訪時的VAS評分為（0.580±0.793）分，較術前的（3.670±1.371）分明顯降低，差異有統計學意義（t=-10.722，P＜0.001）。

末次隨訪時，12例病人中，9例（75.0%）表示非常滿意，2例（16.7%）滿意，1例（8.3%）部分滿意。

討 論

骨性Bankart損傷往往伴發于創傷性盂肱關節脫位，由脫出的肱骨頭撞擊關節盂后造成關節盂骨折［4］。保守治療可能造成肩關節不穩，導致復發性脫位的發生率高（80%～94%）［5］。Nakagawa等［6，7］指出慢性骨性Bankart損傷的骨折塊將出現骨吸收，骨吸收程度隨時間延長逐漸加重，甚至在2年后其吸收程度達到70%，骨塊吸收越嚴重，關節盂骨缺損和骨折塊的匹配程度越差，其骨折不愈合或部分愈合的風險也越高，而骨折不愈合或部分愈合相對完全愈合其脫位風險明顯升高。因此早期手術干預對于預防復發性脫位率并維持肩關節穩定至關重要［8］。

長期以來，骨性Bankart損傷被認為是開放手術的適應證［2］，開放性手術方法包括去除骨折塊，或者將其內側連同關節囊縫合在關節盂邊緣［9］。但研究表明，關節盂缺損1 cm將引起25°外旋功能丟失，而骨折及關節囊-盂唇復合體的最佳復位才能最大限制外旋功能的丟失并且可讓其更好愈合［1］。關節鏡具有創傷小、康復快、鏡下顯露清晰等優點，肩關節鏡下Bankart修復術已經成為治療肩關節前向不穩定的經典術式［1，8，10-15］。

圖2 病人，男，44歲，因運動導致的骨性Bankart損傷 a：術前CT可見關節盂前緣骨折塊明顯移位；b：術后6個月復查CT可見關節盂前緣骨折部位已愈合，關節盂完整性良好

目前肩關節鏡下骨性Bankart損傷的修復方法主要包括單排縫合、雙排縫合、穿骨縫合以及doublepulley縫合（雙滑輪縫合）［1，3，16，17］。Porcellini等［1］采用關節鏡下單排錨釘縫合技術治療骨折塊小于25%關節盂面的急性Bankart損傷，25例病人隨訪2年的臨床結果表明，92%病人能夠恢復到與傷前同一等級的運動水平，并且沒有肩關節不穩出現。Millett等［18］采用關節鏡下雙排錨釘縫合技術治療骨性Bankart損傷，該技術通過兩點固定原理，分別在骨折緣內側的關節盂頸部和外側的關節面部植入錨釘，縫線穿過盂肱韌帶復合體并環繞骨折塊，完成骨塊加壓和抗旋轉的作用，從而促進骨折愈合。Spiegl等［19］在尸體標本上通過生物力學檢測單排或雙排錨釘縫合治療25%骨性Bankart損傷的區別，研究結果顯示雙排錨釘在骨折復位和初始抗載荷能力方面優于單排。Giles等［20］采用單排或雙排錨釘縫合處理骨性Bankart損傷，通過生物力學分析發現兩者承受破壞強度和負荷轉換能力相等，雖然雙排縫合在統計學上具有更大的初始穩定性，但其臨床并發癥仍需要進一步研究。我國積水潭醫院張京和姜春巖［17］設計了關節鏡下double-pulley縫合技術治療骨性Bankart損傷，能夠確保較大骨折塊的愈合，并且根據兩點固定原理下的多縫線交叉固定，能夠合理分配骨塊之間的壓力，從而避免因壓力過大造成縫線磨損或軟骨損傷。Driscoll等［16］采用關節鏡下穿骨縫合技術，適用于含較大骨塊的骨性Bankart損傷，通過縫線從深層穿過骨折塊，避免了不可吸收縫線對關節面造成的潛在影響，安全固定骨折塊愈合而避免肩關節不穩的發生。

本組病例均為急性Bankart損傷病人，且平均骨塊大小占關節盂面的9.3%，治療方案均采用關節鏡下單排錨釘縫合技術。本次研究入路采用經典的前上及前下入路［1］，因此避免了由于穿過肩胛下肌置入套管而帶來損傷腋神經的巨大風險。根據我們的經驗該技術的主要困難集中在縫合錨釘尾線過線。本研究采納了Procellini等［1］提出的過線方案，術中縫合鉤刺穿前關節囊后應從骨塊的內側轉過，放出牽引線，從而使縫合錨釘的尾線環抱固定骨折塊，使用縫線環抱骨折塊而保護骨折塊的完整性。末次隨訪發現病人的Rowe評分明顯改善，病人總體肩關節活動度明顯提高，VAS評分明顯降低，病人滿意度高，后期隨訪中所有骨折的關節盂均獲得完全愈合，未出現復發性脫位和肩關節恐懼征。術后出現1例病人患肢肢體肌力明顯減退伴肌肉萎縮，其原因是病人受傷前為體力工作者，術后行康復鍛煉，由于擔心再次脫位，后期減少術肢鍛煉，因此較術前肌力減退伴肌肉萎縮。

骨性Bankart損傷是盂肱關節不穩的重要原因之一，損傷后骨塊吸收程度隨時間延長逐漸加重，骨塊吸收越嚴重，骨折不愈合或部分愈合的風險也越高，因此早期手術治療骨性Bankart損傷至關重要。肩關節鏡下Bankart修復術成為該疾病的主要治療方式之一，本組均采用關節鏡下單排錨釘縫合技術，研究表明肩關節鏡下單排錨釘縫合治療急性骨性Bankart損傷可以取得滿意的臨床療效，術后改良版Rowe評分明顯提高、VAS評分明顯降低，術后病人肩關節功能及穩定性明顯提高，沒有出現復發性脫位的情況，并且具有微創和快速康復的特點，值得臨床推廣。