塑型卵圓鉗經皮縫合與切開縫合治療新鮮閉合性跟腱斷裂的對照研究

湯明 李謂林，2 魯齊林 王寒琪 孔長旺 徐峰 蔡賢華 魏世雋

近年來隨著國民生活水平的提高以及人們對身體素質要求的不斷提高，呈現出全民健身熱潮；隨之而來的運動損傷日漸增多，其中以新鮮閉合性跟腱撕裂較為常見。對于新鮮閉合性跟腱斷裂的治療方法，目前仍然存在爭議，保守治療的并發癥相對少，然而跟腱再斷裂發生率高；而手術治療的相關切口并發癥則較多，影響了臨床療效［1］。對于運動要求較高的年輕病人，選擇手術治療可能更為合適。近年來，采用小切口經皮縫合的跟腱修復技術越來越受到關注，然而經皮縫合可能導致腓腸神經損傷，及再斷裂風險增高的問題仍沒有得到很好的解答［2］。

如何有效降低經皮縫合手術的相關并發癥仍是十分重要的研究方向。2014年1月至2016年10月，我們分別采用塑型卵圓鉗小切口經皮縫合技術和常規開放縫合技術治療新鮮閉合性跟腱斷裂病人，對比分析兩種技術的臨床療效。

資料與方法

一、納入排除標準

入選標準：①新鮮閉合性跟腱斷裂病人（傷后3周內）；②青壯年病人且對運動要求較高（年齡＜55歲）；③MRI檢查結果顯示跟腱斷裂處距離跟腱止點＞3 cm。

排除標準：①開放性跟腱斷裂；②陳舊性跟腱斷裂；③既往有反復跟腱損傷病史或MRI顯示跟腱止點存在明顯病變；④中老年病人（≥55歲）；⑤術前有激素或者其他藥物局部注射史；⑥MRI顯示跟腱斷裂處距離跟腱止點≤3 cm；⑥失訪病人。

二、一般資料

自2014年1月至2016年10月期間，中國人民解放軍中部戰區總醫院骨科足踝與運動醫學中心共收治新鮮閉合性跟腱斷裂病人112例，符合本研究納入標準的共73例，最終獲得隨訪入組的共70例，依據手術方式不同分為微創組和常規組。

微創組36例，行塑型卵圓鉗經皮縫合。其中，男35例，女1例；年齡為（33.47±11.12）歲（19～51歲）；左側21例，右側15例。致傷原因：羽毛球運動傷21例，籃球運動傷5例，足球運動傷7例，摔傷3例。傷后至手術時間為（5.33±4.17）d。

常規組34例，行常規切開縫合。其中，男27例，女7例；年齡為（36.55±11.48）歲（19～50歲）；左側15例，右側19例。致傷原因：羽毛球運動傷17例，籃球運動傷8例，足球運動傷7例，摔傷2例。傷后至手術時間為（5.33±4.11）d。

兩組的性別、年齡、傷后至手術時間比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

所有病人術前體檢：Thompson征均呈陽性；常規拍攝患側踝關節側位X線片及跟腱MRI證實跟腱無明顯鈣化、Hugland畸形等合并病變。所有病人術前簽署手術知情同意書。

三、手術方法

（一）微創組手術方法

塑型卵圓鉗經皮縫合。行連續硬膜外或腰骶叢神經阻滯麻醉后，取俯臥位，患足置于床緣，小腿背側墊軟墊使膝關節稍屈曲15°；觸摸確認跟腱斷裂處并用記號筆標記，分別在跟腱斷端近側約為2、4、6 cm處，跟腱斷裂遠端約為1、2、3 cm處標記出經皮穿刺入針點；在跟腱斷裂處作一2～3 cm長的正中小切口，依次切開皮膚、皮下、深筋膜，小心切開腱周組織并盡量保持其完整性，顯露跟腱斷端，使用組織鉗將遠近側斷端輕柔地牽出，并適當清理馬尾狀撕裂的跟腱斷端（取部分肌腱組織送病理檢查），使用組織剪或者小的剝離子分離跟腱與腱周組織之間的間隙，先用2把組織鉗夾持跟腱近側斷端，將塑型卵圓鉗沿跟腱與腱周組織之間的間隙插入并夾持跟腱組織；距斷端6 cm處使用尾端帶孔直針將2#Orthocord縫合線（強生公司，美國）由外向內經皮依次穿過卵圓鉗內外側引導環及跟腱組織；將卵圓鉗經斷端小切口退出導出縫線完成第1針經皮縫合，近端根據術前標記點經皮縫合3針，同法完成跟腱斷端遠側的經皮縫合；通過牽拉縫線確認是否縫合至跟腱組織，然后將兩斷端內外側的3股縫線同時收緊打結，打結過程中注意保持合適的跟腱張力（踝關節置于中立位）；兩側各留1股縫線，將其余縫線剪斷，然后將一側留置的縫線經跟腱深面引至對側打結完成線結回避；將跟腱斷端纖維理順后用3#不可吸收肌腱縫合線作連續鎖邊縫合，恢復斷端的平順形態以減少組織刺激反應，0#絲線縫合腱周組織，再依次縫合深筋膜、皮下組織、皮膚切口；切口無需放置引流管（圖1）。

圖1 塑型卵圓鉗經皮縫合跟腱手術圖解 a：跟腱及斷裂處的體表標記及手術切口；b：斷裂處小切口顯露；c：組織鉗夾持跟腱斷端，組織剪分離腱周組織；d：插入塑型卵圓鉗，帶孔直針引導高強度縫線穿過卵圓鉗孔經皮縫合跟腱近端；e：回撤卵圓鉗將縫線經斷端小切口牽出；f：牽拉縫線確認縫線位于跟腱實質內；g：同樣方式縫合遠側，踝關節置于中立位時收緊縫線打結；h：線結回避；i：修復腱周組織

（二）常規組手術方法

常規切開縫合。連續硬膜外麻醉或腰骶叢神經阻滯麻醉后，取俯臥位，足置于床緣，小腿背側墊軟墊使膝關節稍屈曲15°；以跟腱斷裂處為中心跟腱內側取長約10 cm的縱行切口，依次切開皮膚、皮下、深筋膜，顯露跟腱腱周組織，銳性切開腱周組織后顯露呈馬尾狀撕裂跟腱實質部，向跟腱斷端兩側適當游離腱周組織至顯露正常腱性部分，適當清理跟腱斷端并切取少許組織送病理檢驗，使用兩把組織鉗夾持住撕裂的跟腱斷端并理順肌腱纖維，使用2根2#Orthocord縫合線（強生公司，美國）分別對跟腱遠近側斷端行連續鎖邊縫合，將兩側縫線尾端收緊打結至斷端纖維重疊約2 mm，確認跟腱張力合適（踝關節置于中立位）；將跟腱斷端纖維理順后用3#不可吸收肌腱縫合線作連續鎖邊縫合，恢復斷端的平順形態以減少組織刺激反應，0#絲線縫合腱周組織，再依次縫合深筋膜、皮下組織、皮膚切口；切口放置引流管1根（圖2）。

四、術后管理及康復計劃

（一）術后管理

患肢背側短腿支具固定踝關節于跖屈30°位，局部間斷冰敷（每次10 min，間隔2 h），抬高患肢，口服非甾體抗炎藥物控制疼痛；

（二）術后康復計劃

1.第一階段（術后1～4周） 術后第2天抬腿練習，可扶雙拐下地非負重活動；術后3 d開始練習屈伸膝關節。

2.第二階段（術后4周～3個月） 膝關節屈曲90°位主動踝泵功能鍛煉；同時開始進行滾筒練習；穿戴行走靴逐漸過渡至跖行完全負重。

3.第三階段（術后3～6個月） 恢復全范圍關節活動度。同時開始平衡練習、柔韌性練習、下樓梯練習、功率自行車練習，直至無恐懼完成日常生活。

4.第四階段（術后6個月～1年） 逐步過渡至高強度體育鍛煉。

五、評價指標

分別記錄兩組病例手術時間、術中出血量、術后并發癥（切口淺表或深部感染、腓腸神經損傷、跟腱再斷裂）發生率，末次隨訪的美國足踝外科醫師協會（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝與后足功能評分；詢問恢復到傷前體育活動水平的病人比例及恢復時間；術后1年復查跟腱MRI。

圖2 開放縫合跟腱手術圖解a：于跟腱內側以斷端為中心作縱行切口，保護腱周組織；b：采用高強度縫線分別于遠近端作連續鎖邊縫合；c：踝關節中立位時收緊縫線打結；d：將線結回避至跟腱腹側；e：跟腱斷端采用肌腱縫合線作連續鎖邊加強縫合；f：修復腱周組織

六、統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件（IBM公司，美國）對本研究數據進行統計學分析。手術時間、術中出血量、AOFAS評分等計量資料以均數±標準差（）表示，并行兩組獨立樣本t檢驗；各種并發癥的發生率等計數資料以“%”表示，并行卡方檢驗。P＜0.05認為差異有統計學意義。

結 果

一、術中相關指標的比較

微創組手術時間為（45.34±6.73）min，術中出血量為（15.12±4.11）ml；常規組手術時間為（69.33±13.44）min，術中出血量為（25.47±7.19）ml；組間比較，差異均有統計學意義（P均＜0.05，表1）。

二、隨訪及并發癥

微創組中36例獲得（29.39±8.87）個月（16～44個月）隨訪，2例切口淺表感染，通過換藥愈合；2例訴斷端小切口局部硬結刺激癥狀，分別于術后6個月和1年行局麻下清創取出殘余線結后癥狀緩解；腓腸神經損傷1例，予甲鈷胺片口服癥狀無明顯緩解，末次隨訪時仍訴腓腸神經支配區輕度麻木不適；1例于術后5個月參加羽毛球運動時再次斷裂，行短腿石膏跖屈位固定6周后治愈；其中29例恢復到傷前的體育活動水平，重返運動比例為80.6%，恢復時間為（21.0±4.7）周（20～24周）。詳見表1。

常規組34例病人獲得（31.58±6.79）個月（17～43個月）隨訪；術后3例切口淺表感染，給予傷口換藥處理后獲得愈合；2例病人深部感染，行清創手術后跖屈位石膏固定處理后愈合，無腓腸神經損傷病例，未觀察到跟腱再斷裂病例；其中26例恢復至傷前運動水平，重返運動比例為76.5%，恢復時間為（23.0±3.5）周（21～31周）。詳見表1。

兩組病例術后1年復查跟腱MRI顯示跟腱連續性完整，未觀察到跟腱囊性變（圖3、4）。

三、功能評分

末次隨訪時，微創組的AOFAS評分為（95.81±2.35）分，常規組為（93.61±4.83）分，組間比較，差異無統計學意義（t=1.684，P=0.138，表1）。

表1 術中資料及術后隨訪資料

圖3 病人，男，23歲，塑型卵圓鉗經皮縫合術治療閉合性跟腱斷裂 術前MRI提示左側跟腱斷裂（a、b）；塑型卵圓鉗經皮縫合術后12個月MRI隨訪提示跟腱修復良好，局部增生表現，未見囊性變（c、d）

圖4 病人，男，35歲，開放縫合術治療閉合性跟腱斷裂 MRI提示左側跟腱斷裂（a、b）；采用開放縫合術后14個月MRI隨訪提示跟腱修復良好，局部增生明顯，未見囊性變（c、d）

討 論

一、新鮮閉合性跟腱斷裂治療方案的選擇

新鮮閉合性跟腱斷裂的治療方案一直都存在爭議，保守治療主要包括石膏制動、抬高患肢消腫等措施；Keating等［3］的隨機對照研究提示保守治療后的再斷裂率為9.8%，高于手術治療的5.1%。Nilsson-Helander等［4］的隨機對照研究同樣顯示保守治療與手術治療相比有較高的跟腱再斷裂率（12.5%vs.4.1%）。然而Soroceanu等［5］發現當功能制動時間相似時，手術和非手術治療的跟腱再斷裂率并沒有明顯差別。盡管目前有很多證據支持非手術治療的有效性，但手術治療仍被臨床廣泛采用。為了減少開放修復帶來的切口并發癥問題，新鮮跟腱斷裂的微創修復技術逐漸受到重視［2，6］，McMahon等［7］關于跟腱斷裂手術方式的一項Meta分析結果顯示在跟腱再斷裂、組織粘連、腓腸神經損傷、深部組織感染或深靜脈血栓形成的發生率方面，開放修復與微創修復術式并無顯著差異；但微創手術能夠降低切口淺表感染的發生率，病人滿意度是常規開放手術的3倍。這也與本研究的結果相符合。跟腱微創技術主要分為經皮縫合和小切口縫合，經皮跟腱縫合技術一度迅速發展并流行，但其相對較高的再斷裂率和腓腸神經損傷率使其應用受到一定的限制［8，9］；小切口縫合技術介于經皮縫合和傳統開放手術之間，可以兼具兩者的優點又避免了經皮縫合易導致神經損傷的缺點，同時可以直視跟腱斷端并保證縫合質量，其跟腱再斷裂率與傳統開放手術相比無明顯差異。

二、新鮮跟腱斷裂微創縫合術式的改良及術中注意事項

新鮮跟腱斷裂微創縫合技術最具代表性的是跟腱龍（Achllion）技術［10］，但跟腱龍使用成本極高，并不適合國內大規模推廣使用；卵圓鉗微創縫合技術創傷小，神經損傷并發癥發生率低，具有很好的應用前景，并逐漸受到國內外重視［11］；使用塑型后的卵圓鉗可以很好地避免跟骨結節對器械置入方向的干擾，確保縫合可靠，同時該器械取材便宜，成本低廉，并可重復使用，適合推廣應用。本技術中采用經跟腱斷端的正中小切口，斷端顯露充分，確保斷端修復質量的同時可最大程度保護腱周組織，避免對局部軟組織的過度騷擾［12］，降低了術后切口感染發生率。為盡量減少再斷裂的并發癥，筆者認為該技術需要注意以下細節：卵圓鉗置入前注意適當鈍性分離跟腱實質與腱周組織之間的間隙，沿此間隙插入塑型卵圓鉗后夾持肌腱可確保經皮縫合針穿過肌腱實質部；通過觸摸確認卵圓鉗引導孔的確切位置，帶孔直針引導縫線穿過卵圓鉗引導孔及跟腱后，可以上下左右擺動卵圓鉗確認直針穿過了引導孔，縫線自斷端切口引出后可以牽拉縫線觀察跟腱遠近側斷端是否跟隨移動來確保縫線穿過了跟腱實質部。同時縫合前適當分離腱周組織下通道，推移腓腸神經分支，降低腓腸神經損傷率。跟腱兩斷端合攏后必須采用線結回避，同時注意不可吸收肌腱線修整斷端，使其平滑光整，避免縫線刺激導致局部激惹癥狀；術中注意保護腱周組織完整性，切口關閉前需縫合修復腱周組織。

三、跟腱微創修復手術并發癥的分析

本研究中微創組中觀察到1例早期病例的腓腸神經損傷，考慮可能系使用骨膜剝離器分離腱周組織下通道不足所致，后期病例均使用光滑的組織剪進行鈍性分離，筆者認為或許需要進一步設計一種光滑而有弧度的跟腱微創分離器來避免此類并發癥；2例小切口出現延遲愈合，考慮為術中切口牽拉所致，因此術中操作應特別注意軟組織保護，避免拉鉤長時間過度牽拉。盡管使用了線結回避技術，2例病人術后仍然出現了線結刺激癥狀，二次清創術中發現系斷端加強修復的縫線結過大所致，因此筆者建議斷端局部加強縫合的縫線可以使用較細的不可吸收縫線并注意線結回避；常規組切口并發癥亦出現數例，其中2例為深部感染，術中清創可見跟腱斷端局部空腔形成，少量膿液聚集，考慮為跟腱周圍組織剝離過多，破壞跟腱局部屏障，故跟腱手術需特別重視腱周組織保護，力爭術中完整縫合腱周組織包裹跟腱斷端，降低深部感染率；1例再次斷裂病人系術后半年內參加競技體育活動致傷，MRI顯示為跟腱不完全斷裂，因此筆者建議對于采用微創修復技術治療的病人，需要告知病人半年內不宜參加競技類體育活動，以減少再斷裂發生率。

本研究也存在較多不足之處：回顧性研究，病例數相對較少，隨訪時間相對偏短，且主要研究對象為中青年新鮮閉合性跟腱斷裂病人。但筆者認為與常規開放手術相比，應用自制塑型卵圓鉗小切口微創縫合技術修復新鮮跟腱斷裂，操作簡單、手術損傷小、成本低廉，在注意細節確保縫合質量的前提下，可以獲得類似開放修復的臨床療效，且并發癥發生率低。