基于“中藥-腕踝針-肌力訓練”的三聯療法治療慢性非特異性腰痛的臨床研究

肖國東，尹翎，張羅健，馬良飛

(中國五冶集團有限公司醫院，四川 成都 610000)

腰痛(Low back pain，LBP)是指下背、腰骶、骶部、臀部或腿部一組疼痛的主觀感覺，大約60%～80%的成年人在生活中有過腰痛的經歷。流行病學調查顯示，其發病率僅次于上呼吸道感染位居于第二位[1]，而其中85%～90%引起疼痛的具體病理部位不能十分肯定，且沒有特異性病理變化，因此被稱為非特異性腰痛(Non-special low back pain，NLBP)。非特異性腰痛有著疼痛明顯、功能障礙明顯、復發率高、治療困難等諸多特點，嚴重影響了患者的生活質量。

針對腰痛，中醫學有其獨特的優勢，其中以中藥和針刺為內、外治法的代表。中醫學將腰痛歸屬在“痹證”范疇，《素問·痹論篇》對本病的病因病機有詳細闡釋，并認為該病為虛實夾雜之癥。而中藥內服外用均有除濕蠲痹、強筋通絡之效。另一方面，腰部為一身之要津，主俯仰屈伸，多條經脈所過,根據針灸的“標本根結”理論，對腕踝部的針刺可以刺激穴位、調理經氣。而以現代康復理論來看，“核心肌群”及“Bobath理念”的研究逐漸深入，本研究擬以通過中醫學理論下的中藥、針刺結合現代Bobath理念引導下的核心肌群訓練，治療非特異性腰痛，分析其有效性，并對其遠期療效進行追蹤隨訪，為臨床上治療非特異性腰痛提供一種簡便而有效的優化方案。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月—2018年3月在五冶醫院的80例NLBP患者為研究對象，采用隨機數字法，隨機分為觀察組和對照組各40例。觀察組年齡49～65(56.3±8.5)歲；男26例，女14例；初中以下學歷8例，初中以上學歷32例；病程1～3年，(18.8±4.1)個月。觀察組年齡51～66(57.5±8.8)歲；男28例，女12例；初中以下學歷10例，初中以上學歷30例；病程1～3年，(19.1±4.0)個月。觀察組和對照組患者一般基線資料比較，無統計學差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

診斷標準根據美國及英國政府相繼發布的LBP聯邦指南制定。1)病程≥12周；2)病因不明；3)排除脊柱特異性疾病；4)排除神經根性疼痛；5)排除脊柱外特異性疾病；6)發作于肋緣以下、臀橫紋(水平臀肌折紋)以上及兩側腋中線之間LB區域內的疼痛與不適。

1.2.2 中醫診斷標準

參照《周仲瑛實用中醫內科學》[2]制定。1)寒濕型腰痛，冷痛重著，轉側不利，逐漸加重，靜臥病痛不減，寒冷和陰雨天加重;舌質淡、苔白膩，脈沉而遲緩。2)濕熱型腰痛，腰部疼痛，牽掣拘急，痛處伴有熱感;遇冷痛減，熱天或雨天加重，活動后可減輕;舌苔黃膩，脈濡數或弦數。3)瘀血型腰痛，多由扭傷、摔傷所致，痛如錐刺狀，日輕夜重，不可仰俯，呼吸牽引痛，痛處固定、拒按;舌質紫暗，或有瘀斑，脈弦澀。4)腎虛型腰痛，腰部隱隱酸痛，纏綿難愈，腿部乏力，臥則痛輕，勞則痛重，行房后更為明顯;舌紅少苔，脈弦細數。

1.3 納入標準

1)符合西醫診斷標準以及“腰痛”的中醫診斷標準；2)接受其他病情改善藥的患者必須中斷用藥2周以上；3)已接受其他治療，但效果無明顯改善，并已停止原有治療者；4)簽署進入臨床研究的知情同意書。

1.4 排除標準

1)不符合上述納入標準；2)嚴重的骨質疏松者；合并心、腦、肺、肝、腎和造血系統等嚴重疾病者；3)妊娠或哺乳期婦女、精神病患者及營養不良、體質瘦弱者等。

1.5 脫落、剔除和中止標準

研究期間出現嚴重不良反應、嚴重并發癥或病情惡化需要采取緊急措施的病例；中途自動退出影響療效評定的病例；患者不配合治療或未按照實驗方案規定治療的病例。研究者應詳細記錄退出研究的原因及時間，已超過1/2總療程(≥2周)者應計入療效統計。

1.6 方法

觀察組采用中藥內服外用配合腕踝針加Bobath理念引導下核心肌群訓練；對照組接受常規西藥內服和常規傳統治療(針刺、推拿)。

1.6.1 對照組

1)西藥內服：給予塞來昔布膠囊(Pfizer Pharmaceuticals LLC,國藥準字J20120063,規格:0.2 g/粒)，0.2 g/次，1日2次。

2)針刺和推拿：針刺選穴為腎俞、委中、大腸俞、腰陽關、阿是穴和腰夾脊穴。穴位均嚴格按照2006年頒布的國家標準《GB/T 12346-2006腧穴名稱與定位》進行定位。患者俯臥位，穴位處用75%酒精消毒，選取環球牌l寸、1.5寸、2.5寸不銹鋼毫針。視患者體質情況，腎俞、大腸俞斜刺或平刺0.5～0.8寸，腰陽關、阿是穴、腰夾脊穴直刺0.8～1.2寸，委中直刺約1.0～1.2寸，行提插補瀉手法，使局部出現明顯酸脹感為度，留針30 min。推拿手法主要采用法、揉法、拿法等常規操作推拿手法起到舒筋活絡的目的；再用掌根與大魚際交替按壓疼痛之筋，順肌肉走行方向上下疏通，采用分筋法左右分撥，理筋手法松解腰背部筋結點的黏連。每日治療1次，時間20 min，針刺和推拿每日治療1次，每周治療5次，2周為1個療程，連續治療2個療程。

1.6.2 觀察組

1)中藥內服外用：中藥選用本院自擬的腰痛1號方，其組方由葛洪《肘后備急方》中的“腰痛方”化裁而來，具體為:烏頭5 g、獨活10 g、炮附片5 g、當歸10 g、細辛3 g、熟地黃10 g、桑寄生10 g、桂枝9 g、防風10 g、川芎10 g、白芍10 g和炙甘草10 g。以上方為基礎方，隨癥加減：冷痛重著，轉側不利的寒濕型腰痛者加白術、威靈仙；牽掣拘急，痛處伴有熱感濕熱型腰痛者去烏頭、炮附片，加秦艽、薏苡仁；由扭傷、摔傷所致，痛如錐刺狀，日輕夜重，不可仰俯的瘀血型腰痛者加延胡索、紅花、桃仁；腰部隱隱酸痛，纏綿難愈，腿部乏力的腎虛型腰痛者加杜仲、懷牛膝。每日1劑，1劑煎4次，前3次混合，患者每日3次溫服，連用6天，第4次單獨存放作為外熏液。

中藥熏蒸為內服中藥煎取3次后的殘渣再加水1 000 mL，先浸泡30 min，然后文火煎煮，煎至300 mL，將藥液裝入湖北健身醫療器械有限公司的中藥熏蒸儀，并進行稀釋。啟動后調節噴氣頭，對準患者腰背部處約20 cm，不要接觸到皮膚。每次熏蒸0.5 h，2日1次，每周3次。

2)腕踝針：針刺準備及常規消毒同對照組，選擇患側下肢下5、下6區，采用環球牌1.5寸不銹鋼毫針，若為腰正中線部位的疼痛則取雙側。下5區具體位置在外踝尖上3寸的腓骨緣與腓骨長肌腱之間的淺溝處；下6區在外踝尖上3寸的靠跟腱外緣處。毫針快速透皮，針尖向上斜刺，如無任何不適感，給予患者膠布固定，留針30 min。

3)Bobath理念引導下核心肌群訓練：訓練過程中的Bobath球統一選用Thera-Band的PRO SERIES (SCPTM)。

俯臥橋式訓練：雙肘屈曲支撐于訓練球上，前臂放松。固定好雙足并抬起骨盆。保持骨盆與頸部中立位，使軀干和下肢呈一條直線。保持訓練球固定。維持10～20 s，1天2組，每組15個。

仰臥橋式訓練：仰臥位，雙踝置于訓練球上，骨盆抬離地面，軀干呈直線，維持不動約10～20 s，然后緩慢放松。雙手固定在墊子上，為了增加難度，雙手可抬起。保持訓練球不動。1天2組，每組15個。

盤坐抱球訓練：盤坐于墊子上，雙上肢伸直抱住訓練球，頭頸軀干保持中立位，軀干向左右旋轉至終末位保持不動，維持10～20 s，再恢復到中立位，然后后仰上舉訓練球至保持不動，終末位維持10～20 s，再恢復到中立位。1天2組，每組15個。上述動作每日治療1次，每周治療5次，2周為1個療程，連續治療3個療程。上述動作強調患者的自學能力以及主動獨立完成，囑咐患者出院后也在社區進行相應的訓練。

1.7 觀察指標

根據VAS、腰痛指數評分表、腰椎前屈的指地距離(Finger and floor distance，FFD)和Schober試驗、Barthel指數、療效指標等項目評估改善情況。出院3個月后電話隨訪患者的疼痛情況。

VAS視覺模擬量尺[3]：VAS指數從0～10，由患者在其中畫出與自己疼痛程度相匹配的指數;指數0～3分為輕度疼痛，3～7分為中度疼痛，大于7分為重度疼痛;指數越大疼痛程度越大。

Oswestry腰痛指數(OSW)[4]：OSW指數包括10個部分，第1部分與疼痛,其余部分與各種各樣的ADL行為有關。每一部分有6個程度遞進的提問，積分指數從0～5，合計最大積分指數為50，積分指數越高表示ADL影響越大。

腰椎前屈的指地距離(Finger and floor distance，FFD)[5]和Schober試驗[6]：先在在患者雙髂后上棘連線的中點以及其下方5 cm做標記畫點，FFD測量囑咐患者雙足并攏，膝關節伸直并腰椎自然前屈，當患者出現疼痛或屈曲受限，測量患者中指尖距地面的距離；Schober試驗則是在腰椎前屈最大角度時，測量之前所標兩點距離，若距離<5cm則提示腰椎活動度下降。

腹肌及背肌耐力測試：腹肌測試時患者取仰臥位，雙腿靠攏做直腿抬高的等長收縮，測定維持時間；背肌測試時取俯臥位，做抱頭后伸的等長收縮，測定維持該動作的最長時間。

日常生活能力：采用改良Barthel指數評定ADL能力，包括進食、個人衛生、洗澡、穿衣、如廁、控制大便、控制小便、床椅轉移、平地行走45 m、上下樓梯共10個項目。

1.8 臨床療效判定標準

參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]擬定。臨床治愈:患者腰痛及其相關癥狀完全消失；顯效:患者腰部疼痛大部分消失，僅部分誘因情況下方出現疼痛，且疼痛輕微可忍受，不影響日常生活工作；有效:患者腰痛癥狀和體征均有所改善，但病情不穩定，容易反復；無效:臨床癥狀或體征均無變化，甚或加重。

臨床顯效率(%)=(臨床治愈例數+顯效例數)/總例數×100%

1.9 統計學方法

應用SPSS18.0統計軟件進行處理，計量資料應用t檢驗進行分析，計數資料應用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAS與Oswestry腰痛指數

對兩組患者在治療前后進行VAS和Oswestry腰痛指數評定，2個療程后兩組均較治療前顯著改善(P<0.05)；且治療后組間比較，觀察組在VAS和Oswestry腰痛指數均優于對照組，有統計學意義(P<0.05)。在出院3個月后的電話隨訪中，VAS和Oswestry腰痛指數觀察組均優于對照組(P<0.05)，結果見表1。

表1 兩組VAS和Oswestry腰痛指數比較

注：與本組治療前相比，P<0.05；與對照組同時期相比，P<0.05。

2.2 腰椎前屈的指地距離(FFD)和Schober試驗

對兩組患者在治療前后進行VAS和Oswestry腰痛指數評定，2個療程后兩組均較治療前顯著改善(P<0.05)；且治療后組間比較，觀察組在FFD和Schober試驗均優于對照組，統計學有統計學意義(P<0.05)，結果見表2。

表2 兩組FFD和Schober試驗結果比較

注：與本組治療前相比，P<0.05；與對照組同時期相比，P<0.05。

2.3 腹肌及背肌耐力測試

對兩組患者在治療前后進行腹肌、背肌耐力測試以及Barthel指數評定，2個療程后兩組均較治療前有顯著改善(P<0.05)；且治療后組間比較，觀察組在背肌和腹肌耐力測試均優于對照組，統計學有統計學意義(P<0.05),結果見表3。

表3 兩組腹肌、背肌耐力測試比較

注：與本組治療前相比，①P<0.05；與對照組同時期相比，②P<0.05。

2.4 Barthel指數比較

治療后兩組患者Barthel指數較治療前均有所改善(P<0.05),但兩組組內比較,無統計學意義(P<0.05)。結果見表4。

表4 兩組Barthel指數比較

注：與本組治療前相比，①P<0.05。

2.5 臨床療效比較

兩組療效見表5，顯效率比較有統計學意義(P<0.05)。

表5 兩組療效標準比較(例)

3 討論

腰痛是世界性難題,根據美國和英國政府相繼頒布的LBP 臨床指南，將LBP分為三類：1)坐骨神經痛/根性疼痛綜合征；2)特異性下腰痛：如腫瘤、結核、感染、骨折性LBP；3)非特異性下腰痛(NLBP)。一般來說前兩者的病因明確，結合病史、體檢以及影像學的檢查臨床上診斷比較容易，但NLBP的臨床表現多樣，又缺乏特異性的影像學支持，所以出現誤診的情況比較多，所以非特異性腰痛有著疼痛明顯、功能障礙明顯、復發率高、治療困難等諸多特點，嚴重影響了患者的生活質量。

本病屬中醫學中“腰痛”范疇。本研究的采用本院自擬的腰痛1號，其組方由葛洪《肘后備急方》卷四“治卒患腰肋痛諸方第三十二”,因腰腎虧虛導致風寒濕之邪入侵，進而氣血瘀滯，本研究以共性病機為著眼點，再辨證論治，因人制宜，根據患者具體情況隨癥加減。方中烏頭、炮附片溫經散寒止痛；獨活、桑寄生補肝腎、強筋通絡、蠲痹止痛；防風、細辛溫經通絡、祛風除濕；當歸、白芍、熟地黃補血養血、強壯筋骨。清代吳師機《理瀹駢文》中提出：“外治之理即內治之理，外治之藥亦即內治之藥。所異者，法。”而中藥熏蒸是把蒸汽作用介入機制，把藥物導入體內的理化療法。《黃帝內經》記載：“其有邪者，漬形以為汗，邪可隨汗解”。可見，蒸汽不僅有溫熱活血作用，同時藥液可以經肌膚滲透，避免了肝臟的首過效應，直達病所。

而腰為腎之府，腎與膀胱相表里，足太陽膀胱經循行于腰背部，絡腎。年老體虛、房勞過度損伐腎氣，使腎中所藏之精氣虧虛，無以濡養筋脈，不榮則痛，則發生腰痛。《雜病源流犀燭》云:“腰痛、精氣虛而邪客也”。《景岳全書》亦云：“痹者閉也，以氣血之邪所閉……不得通而痛也”。故腰痛其本在腎虛雜實。而腰部一身之要津，主俯仰屈伸，多條經脈所過。根據針灸的“標本根結”理論，對腕踝部的針刺可以刺激穴位、調理經氣。而現代醫學也對腕踝針做出的深入的研究，張心曙[8]從受精卵發育向縱延伸成圓柱形來解釋腕踝針的分區和主治。符仲華[9]認為，腕踝針與淺層皮神經密切相關，通過對腕踝針的刺激可提高痛閾或耐痛閾，對疼痛有明顯的緩解作用。

Bobath技術是近年來我國當代康復治療的重要療法之一，主要通過反射性抑制異常姿勢和運動，促進正確的運動感覺和運動模式，訓練的主旨以功能為主。除了Bobath在腦卒中的治療運用，非特異性腰痛的康復也逐漸受到該理念的影響。Bobath的理論基礎中包含姿勢控制和隨意運動，其系統理論中強調運動協調及運動協同，該項技術的運用強調科學利用Bobath技術理念幫助促進非特異性腰痛患者對腰背部肌群的正確使用，調整其運動及靜止狀態時的姿勢，從而協調患者骨盆狀態，調整腰椎各小關節的紊亂，增加關節及腰椎的穩定性，正確促進腰部肌肉鍛煉，腰背部的核心肌群包括腹肌、椎旁肌、膈肌、盆底肌和髖帶肌。目前有大量的證據證明，大量有慢性腰背痛和骶髂關節疼痛的患者缺乏核心肌肉的募集，顯示出核心穩定性不足[10-15]，因此對于不同肌肉骨骼條件下損傷的預防和脊柱疾病的治療，核心肌群穩定性訓練有著巨大的可行性。

綜上所述，基于傳統醫學的中藥內服外用配合腕踝針，再結合Bobath理念下核心肌群訓練，能有效提高痛閾，改善患者的疼痛情況，提高關節的活動度，其療效情況與常規療法相比，差異有統計學意義(P<0.05)。且肌力訓練方法較為簡單，患者出院后也可以自行加強核心肌群的訓練，縮短患者在院治療周期，提高恢復療效。對今后慢性康復疾病可帶來較大的社會效益，提高了社會康復治療水平的競爭力，促進衛生資源的有效利用，是今后值得繼續研究的課題。