腹腔鏡膽總管探查術治療復雜性肝膽管結石的療效觀察

李慧

肝膽管結石多伴發融石困難、排石不通等不良狀態，導致該病傳統治療難度較高，特別是復雜性肝膽管結石，其治療成功率較低，且容易復發。伴隨腹腔鏡在外科手術領域上的普及，腹腔鏡膽總管探查術在復雜性肝膽管結石治療中的應用頻率日益升高，并取得滿意療效。有研究證明該術式用于肝膽管結石治療中的成功率高達98.5%[1]。本研究為確定腹腔鏡膽總管探查術治療復雜性肝膽管結石的臨床療效，按隨機抽簽法將84例復雜性肝膽管結石患者分成兩組，分別采取腹腔鏡膽總管探查術、傳統開腹膽總管探查術治療，現將兩組患者并發癥發生率、結石復發率、術后生存質量、住院時間以及手術指標報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料84 例復雜性肝膽管結石患者均為2015年7月～2016年2月到我院就診，經隨機抽簽方式分成研究組、對照組，各42例。其中，研究組中男22例，女20例；年齡29～70歲，平均（60.35±3.85）歲；病程2～16年，平均（10.28±1.37）年；結石位置：左肝16例，右肝15例，左右肝11例；結石類型：膽固醇性結石5例，膽色素性結石30例，混合型結石7例。對照 組 中 男23 例，女19 例；年 齡29～69 歲，平 均（60.39±3.81）歲；病程3～16年，平均（10.29±1.34）年；結石位置：左肝17例，右肝14例，左右肝11例；結石類型：膽固醇性結石4例，膽色素性結石29例，混合型結石9 例。兩組患者平均年齡、性別、病程、結石位置以及結石類型等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 經影像學檢查明確診斷為肝膽管結石，并具備以下兩項及以上條件，確診為復雜性肝膽管結石：①有一次及以上的膽道手術史；②二級以上肝膽管彌漫性結石；③合并重癥膽管炎、肝膿腫、肝硬化、門脈高壓等肝臟疾病；④合并膽管萎縮肝局部萎縮；臨床資料完整、神志清晰，對本次研究知情同意；經美國麻醉師協會（ASA）[2]檢查為I～II級，有手術指征。

1.2.2 排除標準 合并心肺疾病、免疫系統或造血系統疾病者；合并嚴重肝腎疾病、膽源性胰腺病者；配合行為差、中途退出、失訪以及未簽訂知情同意書者。

1.3 治療方法兩組患者均在術前禁食，做好相同手術準備，全身麻醉下進行氣管插管。其中，研究組應用腹腔鏡膽總管探查術治療，其手術過程如下：在臍部下緣取切口，經此輸注二氧化碳，常規建立人工氣腹，應用四孔法予以穿刺，并借助腹腔鏡探查結石所在部位，隨后常規切除膽囊，期間注意不可切斷其膽囊管，縱行切開其膽囊前壁，在膽總管中置入纖維膽道鏡。體積較小的結石以取石網籃將其取出，并使用0.9%氯化鈉溶液予以持續、徹底沖洗，提升術野清晰度，避免小結石殘留；對于體積較大的結石，采取取石鉗將其鉗夾出，隨后于膽總管中置入T型管，仔細觀察其有無膽汁滲出，隨后從患者右方肋骨下的鎖骨中線原穿刺孔中將T型管引出，并應用膽道鏡常規探查其肝外膽管，保證膽道系統中無結石殘留。術后3 周予以造影檢查，顯示其肝膽管恢復正常后可拔管。

對照組應用傳統開腹膽總管探查術，即在其右側肋骨下緣取斜切口，切除膽囊，切開其膽管前壁，以取石網籃將結石取出，隨后置入T型管，術畢。術后留置鼻膽管予以引流處理，術后兩周實施造影檢查，顯示其肝膽管恢復正常后，可拔管。

1.4 觀察指標統計兩組患者圍術期并發癥發生率；隨訪半年，統計兩組患者結石復發率；應用生活質量測定量表[3]，分析兩組患者術后生活質量水平，應用百分制，評分高者證明其生活質量高，反之則證明其生活質量低；統計兩組患者手術指標，包括術中出血量、手術時間、手術費用、住院時間。

1.5 統計學方法數據資料使用SPSS 19.0 統計學軟件予以分析。計數資料用率（%）表示，使用χ2檢驗；計量資料用±s表示，行t檢驗；以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者并發癥發生率比較研究組患者的并發癥發生率是7.14%，對照組患者的并發癥發生率是30.95%，兩組對比差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者的并發癥發生情況比較（例）

2.2 兩組患者結石復發率比較研究組患者共42例，復發1例，未復發41例，其復發率是2.38%；對照組患者共42例，復發6例，未復發36例，其復發率是14.29%；兩組復發率比較差異存在統計學意義（χ2=3.896，P=0.048）。

2.3 兩組患者術后生活質量水平比較研究組患者平均生活質量評分（90.14±2.15）分，對照組患者平均生活質量評分（80.17±6.82）分，兩組比較差異有統計學意義（t=9.036，P=0.000）。

2.4 兩組患者手術指標比較研究組患者的術中出血量、手術時間、手術費用、住院時間均優于對照組，差異存在統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者的手術指標比較（n=42，±s）

表2 兩組患者的手術指標比較（n=42，±s）

組別研究組對照組t P術中出血量（ml）55.32±7.19 88.14±10.43 16.790 0.000手術時間（min）102.24±9.18 131.63±11.02 13.280 0.000手術費用（元）8115.63±256.14 9254.65±311.48 18.305 0.000住院時間（d）11.18±1.64 15.58±3.25 7.833 0.000

3 討論

肝膽管結石作為國內最常見膽道系統病癥之一，主要因膽道蛔蟲、膽汁淤積、膽道感染等所致，此外還有學者認為膽管囊性擴張、胰膽管合流異常、膽管及血管變異等也是本病產生的重要因素[4]。肝膽管結石包括膽囊結石、膽總管結石、肝總管結石等類型，早期患者無明顯臨床癥狀，其病變范圍局限在肝管中，進展至晚期時，其病變范圍可擴展到肝內外膽管系統，以右上腹絞痛、發冷發熱等為主要臨床表現，嚴重時可導致患者出現休克、精神異常等癥狀，甚至危害患者身心健康[5，6]。

現階段，對于復雜性肝膽管結石，臨床上可借助多種途徑予以術前、術中診斷，常見的檢查如CT、B 超、磁共振膽管造影等，并結合患者病史、臨床癥狀等明確診斷其病情[7]。伴隨影像學技術日益發展，新型診斷技術不斷涌現，診斷方法日益可靠、安全、高效、無創，而其治療方式也隨之增加，逐步從傳統開腹、創傷性治療進展至微創治療，并能依據患者病情選用恰當的手術方式。不同微創手術方式均存在一定優勢和劣勢，而伴隨微創技術發展、內鏡設備更新，腹腔鏡膽總管探查術在復雜性肝膽管結石的治療中已經占據了主導地位[8]。

治療復雜性肝膽管結石的目標，是徹底取出結石、消除病灶、防止結石復發、降低患者并發癥發生率。傳統開腹膽總管探查術要求切開取石，手術切口、創傷面積較大，且患者術后疼痛感明顯，康復遲緩，容易并發感染等病癥，延長患者住院時間，從而加重其經濟負擔，不宜推廣，限制了該術式的應用。與之相比，腹腔鏡膽總管探查術屬于一種聯合腹腔鏡、膽道鏡的一套微創治療方式，無需取較大切口，減少臟器在空氣中的暴露，從而降低感染等并發癥發生率。同時，該術式微創優勢明顯，可減少術中出血量，并減少手術對人體造成的直接損傷，有助于減輕患者術后疼痛，并促使其早期康復；此外，臨床醫師應用該術式治療復雜性肝膽管結石時，術野清晰，可減少手術器械對患者內臟造成的牽拉損傷，進一步減輕手術創傷，縮短患者住院時間，并間接減輕其醫療負擔。

本研究結果提示，研究組患者的并發癥發生率是7.14%，遠低于對照組患者的30.95%（P＜0.01），且住院時間也較對照組短（P＜0.01），充分證明了腹腔鏡膽總管探查術治療復雜性肝膽管結石的安全性，有助于加速患者術后的康復進程；同時，研究組患者術后結石復發率也明顯低于對照組（P＜0.05），可見腹腔鏡膽總管探查術有助于減少復雜性肝膽管結石的復發；此外，研究組術后生活質量評分也高于對照組，術中出血量、手術時間、手術費用均優于對照組，可見腹腔鏡膽總管探查術操作簡便、微創、經濟，可提升患者術后生活質量。