中重型顱腦損傷患者繼發腦梗死的危險因素分析

劉飛皎 孫世遠

外傷性腦梗死是顱腦損傷患者一種較為嚴重的并發癥，顱腦損傷后并發腦梗死（PTCI）臨床并不少見，并且在中重型顱腦損傷中發生率約占8%[1～3]。研究表明，顱腦損傷患者一旦發生腦梗死則會加重原發腦損傷，嚴重者甚至導致新的腦損害，其病死率高達45%，從而使得顱腦損傷患者預后受到嚴重影響[4]。目前，臨床上對于PTCI 的治療手段非常有限，對其發生的危險因素報道甚少。本研究旨在分析中重型顱腦損傷患者繼發腦梗死的相關危險因素，為臨床提供一定指導意義。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2012年3月～2015年3月我院收治的中重型顱腦損傷患者468例，其中男259例，女209例；年齡18～80歲，平均（36.28±8.94）歲，其中年齡＜60 歲者239 例、年齡≥60 歲者229 例；其中中型顱腦損傷患者297例，重型顱腦損傷患者171例；格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分3～8分者204例，9～12分者264例；其中交通傷226例，高空墜落傷138例，重物撞擊傷104例。

1.2 入組標準及排除標準入組標準：①均于傷后4h內入院；②患者入院時GCS評分＜12分；③有明確的頭部外傷史而無腦組織開放傷；④簽訂患者知情同意書者；⑤均已經醫院倫理委員會審核者。排除標準：①不符合上述標準者；②既往出現腦梗死者；③合并肺、腎、肝、心等功能嚴重異常者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤對手術禁忌者；⑥陳舊性腦梗死及先梗死后摔倒者。

1.3 PTCI 診斷標準PTCI 診斷主要基于影像學檢查，以及顱腦CT 檢查見腦血管供血范圍內有明確低密度病灶。通過MRI 檢查表現為T1WI 低信號，DWI高信號以及T2WI和FLAIR 像呈等信號或高信號。在468 例中重型顱腦損傷患者中有40 例確診為PTCI。

1.4 治療方法根據《顱腦創傷臨床救治指南》中相關處理措施，針對腦疝形成者則需立即送手術室采用去骨瓣減壓血腫清除術，伴休克者給予糾正休克同時采用急診手術減壓治療。并且于術后進行脫水、腦保護及止血等藥物治療。

1.5 危險因素選擇選擇以下危險因素分析：①性別：男性、女性；②年齡：＜60 歲、≥60 歲；③GCS 評分：≥8分、＜8分；④腦疝：有、無；⑤血壓：＜90/60mmHg、＜60/40mmHg；⑥手術：有、無；⑦顱底骨折：有、無；⑧創傷性蛛網膜下隙出血：有、無。

1.6 統計學方法以SPSS 20.0 統計學軟件統計處理本研究數據，以±s表示計量資料，以百分率表示計數資料，采用t 檢驗分析二者間計量資料，采用Mann-Wthitey U檢驗分析二者以上計量資料，采用χ2檢驗分析計數資料，首先采用單因素分析各因素，對單因素分析有顯著性差異的各因素納入多因素Logistic 回歸分析，P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析經比較，年齡≥60歲、GCS 評分≤8分、腦疝、低血壓、創傷性蛛網膜下隙出血5 個因素具有統計學差異（P＜0.05）。見表1。

2.2 多因素Logistic 回歸分析對年齡≥60 歲、GCS評分≤8分、腦疝、低血壓、創傷性蛛網膜下隙出血5個因素進行Logistic多因素分析，GCS評分≤8分、腦疝、低血壓、創傷性蛛網膜下隙出血4個因素進入回歸模型（P＜0.05），為影響PTCI的獨立危險因素。見表2。

表1 單因素分析[n（%）]

GCS評分（分）≤8＞8腦疝有 無血壓（mmHg）＜90/60＜60/40手術有 無顱底骨折有 無創傷性蛛網膜下隙出血有 無204 264 179 289 297 171 203 265 267 201 219 249 29（14.22）11（4.17）27（15.08）13（4.50）7（2.36）33（19.30）16（7.88）24（9.06）23（8.61）17（8.46）28（12.79）12（4.82）15.0672 15.8459 39.8465 0.2030 0.0036 9.4597＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討論

PTCI是顱腦損傷較為嚴重的一種繼發性損害，會導致患者病情加重，病死率上升[5]。其臨床表現主要為外傷后發生的遲發性、進行性意識障礙、偏盲、失語、偏癱等神經功能缺失癥狀[6，7]；臨床主要依據CT和MIR檢查，若及時治療效果較好。目前，普遍認為PTCI 的發生主要與原發性腦損傷如腦血管損傷、腦挫裂傷及顱腦外傷后的繼發性損傷相關，但對其具體發病機制和危險因素尚不十分清楚[8，9]。

3.1 GCS 評分與PTCI顱腦損傷患者入院時GCS越低，則提示腦損傷越重，并且隨之繼發損傷如惡性腦腫脹、廣泛腦挫裂以及硬膜下血腫等均會致使顱內壓上升，甚至可能造成腦疝形成，而其中高顱內壓會致使顱內血管受壓、扭曲或者移位，進一步致使腦梗死以及腦缺血性損傷發生[10，11]。本研究結果顯示GCS 評分≤8 分者29 例、＞8 分者11 例，GCS評分≤8分者PTCI發生率（14.22%）明顯高于GCS評分＞8 分者（4.17%），且經多因素Logistic 回歸分析GCS評分≤8分為PTCI獨立危險因素。

3.2 腦疝與PTCI腦疝也為PTCI重要的危險因素，發生腦疝時由于大腦后動脈受壓而造成腦梗死。腦組織移位也會導致大腦中動脈的移位扭曲而致使發生PTCI[12]。嚴重顱腦損傷并發腦疝時，高顱壓致使腦組織在天幕裂孔、骨嵴以及大腦鐮下等處被嵌壓，局部血管受壓以及損傷形成血栓而致使PTCI[13]。本研究結果顯示有腦疝者27例，無腦疝者13例，腦疝患者PTCI 發生率（15.08%）明顯高于無腦疝患者（4.50%），且經多因素Logistic回歸分析腦疝為PTCI獨立危險因素。故而在中重型顱腦損傷患者救治過程中及時給予解除腦疝是預防PTCI關鍵步驟。

3.3 低血壓與PTCI顱腦創傷后低血壓的原因主要是由于并發胸腹部損傷以及術中失血或四肢骨折所致，中重型顱腦損傷常合并失血量大、多發傷，易發生持續低血壓，當血壓下降至腦自身調節的閾值時，則會使得腦灌注壓下降，致使腦組織供血不足、缺氧及缺血，從而加重了腦組織的損傷，最終使得PTCI發生率也相應不斷上升[14～16]。本研究結果顯示，血壓＜90/60mmHg 患者33 例、＜60/40mmHg 患者7 例，低血壓PTCI發生率（19.30%）明顯高于血壓＜90/60mmHg（2.36%），且經多因素Logistic 回歸分析低血壓為PTCI 獨立危險因素。故而作者認為在患者顱腦損傷后需高度重視低血壓，且需盡快增強血攜氧功能及恢復血容量。

3.4 創傷性蛛網膜下隙出血與PTCI近年來，臨床研究顯示創傷性蛛網膜下隙出血為PTCI 高危險因素[17]。本研究結果顯示創傷性蛛網膜下隙出血28例，無創傷性蛛網膜下隙出血12 例，創傷性蛛網膜下隙出血PTCI 發生率（12.79%）明顯高于無創傷性蛛網膜下隙出血（4.82%），且經多因素Logistic 回歸分析創傷性蛛網膜下隙出血為PTCI獨立危險因素。

綜上所述，GCS評分、腦疝、低血壓、創傷性蛛網膜下隙出血為PTCI 獨立危險因素。對GCS 評分下降、腦疝、低血壓、創傷性蛛網膜下隙出血以及癥狀加重者需警惕PTCI，需進行明確診斷，能夠于早期進行綜合治療，從而提高患者預后，降低繼發性腦梗死死亡率。