成人特發性膜性腎病腎組織M 型磷脂酶A2 受體1抗原與臨床的相關性

李友河 薛志強 彭翔 艾華 何清桃 李小芽

腎小球疾病是亞洲人群中終末期腎臟病的主要原因[1～3]。文獻報道腎小球疾病在不同種族及地區患病率不一致[4～8]。隨著環境的改變、藥物的使用、腫瘤發病率的增加，腎炎病理疾病譜發生了巨大變化。Xu等[9]對我國7萬余例腎穿刺病理資料分析，結果提示膜性腎病是40歲以上人群中最主要的病理類型，占腎活檢總數的23.4%，IgA 占腎活檢的28.1%。

關于膜性腎病的發病機制目前尚未完全明確。2009年Beck 等[10]在大約70%特發性膜性腎病患者血清中發現抗M-型磷脂酶A2受體（PLA2R1）抗體，提出該抗原是特發性膜性腎病（IMN）的主要靶抗原。隨后PLA2R1受到了越來越多的關注。有學者用PLA2R1來鑒別原發性膜性腎病與繼發性膜性腎病。目前關于腎活檢時PLA2R1與臨床資料未形成定論。我們自2013年對膜性腎病腎活檢組織檢測PLA2R1抗原，總結其與臨床聯系，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象選取2013年1月～2016年5月在佛岡縣人民醫院腎內科及廣州醫科大學第六附屬醫院腎內科經腎活檢證實的IMN 患者63 例。根據腎活檢病理檢查診斷為膜性腎病，通過詳細詢問病史、實驗室檢查、腎穿刺病理資料等排除繼發性膜性腎病。本研究所納入的病例均未長期使用免疫抑制劑或（和）激素治療，所有腎活檢均經患者知情同意。

1.2 研究方法B 超引導下行腎穿刺。采用間接免疫熒光法檢測IMN腎組織PLA2R1抗原。腎組織免疫熒光法檢測PLA2R1 抗原：①新鮮冰凍切片約4μm；②一抗：PBS 稀釋兔抗人PLA2R1 多克隆抗體（Sigma）；37℃恒溫箱孵育1h；③孵育二抗：FITC 標記的鼠抗兔IgG（Sigma）；37℃孵育1h；PBS 沖洗；④封片，立即于熒光顯微鏡下觀察、拍攝。

1.3 收集資料收集腎活檢時年齡、性別、血肌酐、血清白蛋白、24h尿蛋白定量。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0 軟件分析數據，連續型計量資料采用±s表示，計數資料采用率來表示。對計量資料兩組之間的比較采用t 檢驗，對計數資料間的比較采用卡方檢驗，雙側P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

特發性膜性腎病患者男40 例（63.4%），平均年齡（45.57±13.29）歲，血肌酐平均為（79.28±28.56）μmol/L，24h 尿蛋白定量為（4.57±4.28）g，血清白蛋白（21.59±6.26）g/L。

在所檢測的63例患者中腎組織PLA2R1抗原陽性者48 例，陽性率為76.19%。如圖1 所示PLA2R1抗原沿腎小球基底膜呈細顆粒狀沉積。表1 所示，腎組織PLA2R1 抗原陽性者與腎組織PLA2R1 抗原陰性者對比有較高的血肌酐、較高的24h尿蛋白，較低的血清白蛋白（P＜0.05）。兩組在年齡及性別上差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 IMN患者腎組織PLA2R1抗原陽性者與陰性者臨床資料對比

3 討論

膜性腎病是引起成人腎病綜合征最常見的病因之一，病理上以腎小球上皮下彌漫的免疫復合物沉積伴基底膜增厚為特點，免疫病理以IgG和C3沿腎小球毛細血管畔沉積為主。2009年Beck 等[10]在大約70%特發性膜性腎病患者血清中發現抗M-型磷脂酶A2受體1（PLA2R1）抗體。后續的研究發現PLA2R 在患者血清和腎組織以及在不同種族和地區表達有差異。Svobodova等[11]及Debiec等[12]結果提示腎組織PLA2R1 抗原陽性率高于血清，腎組織陽性率約為70%。國內周廣宇等[13]發現患者血清抗PLA2R抗體陽性率約75%。祝爽爽等[14]研究結果提示腎組織PLA2R1抗原陽性率為85.37%。本研究陽性率（76.19%）與文獻報道一致。

腎活檢時腎組織PLA2R1抗原陽性者與陰性者臨床資料對比，未形成定論。Hofstra 等[15]對比IMN腎組織PLA2R1抗原陽性與抗原陰性患者腎活檢時的臨床資料，發現兩組在年齡、性別、血肌酐及24h尿蛋白定量方面差異無統計學意義。國內祝爽爽等[14]研究結果提示腎組織PLA2R1抗原陽性患者與抗原陰性患者腎活檢差異無統計學意義。曹鵬龍等[16]研究結果提示血清抗PLA2R抗體水平與患者疾病嚴重程度密切相關，該抗體與24h尿蛋白量呈正相關，與白蛋白呈負相關。周廣宇等[13]研究結果亦支持PLA2R1與臨床嚴重性相關。本結果提示腎組織PLA2R1 抗原陽性者，有較高的血肌酐、較高的24h尿蛋白，較低的血清白蛋白。

圖1 IMN患者腎組織PLA2R1抗原染色圖片（400×）

本研究未在所有63 例IMN 患者腎組織中檢測到該抗原，分析原因可能為：①2014年Tomas等[17]報道在抗PLA2R1 抗體陰性患者血清中檢測到人I 型血小板域蛋白7A。因此存在除PLA2R1 之外其他的抗原參與IMN的發病；②某些患者腎活檢時雖表現為腎病綜合征，但可能不處于免疫活動期，所以檢測不到PLA2R1抗原[10，18]。

研究表明，血清抗PLA2R1 抗體與IMN 疾病緩解及復發密切相關，在疾病緩解時該抗體滴度下降或消失，在疾病復發時該抗體滴度升高，并且該指標早于蛋白尿[19，20]。目前我們也在收集IMN患者血清，下一步擬進行該方面檢測，并追蹤隨訪該指標與患者復發及緩解的關系。另外，Tomas 等[17]報道在抗PLA2R1 抗體陰性患者血清中檢測到人I 型血小板域蛋白7A。目前關于人I 型血小板域蛋白7A與IMN的發病機制目前尚未完全明確，以及該抗原存在對患者治療及預后的關系尚不清楚，亦是我們進一步研究的方向。

本組特發性膜性腎病腎組織PLA2R1抗原陽性率為76.19%。對于該抗原陰性患者應積極尋找是否存在繼發因素，以排除繼發性膜性腎病。該抗原與臨床嚴重性有關，在臨床工作中應注意進行相關指標的檢測及加強對該抗原陽性病例的隨訪。