腎上腺原始神經外胚層腫瘤1例報告

彭 華，李碩豐，溫儒民

(徐州醫科大學：1.附屬醫院泌尿外科; 2.研究生學院，江蘇徐州 221000)

原始神經外胚層腫瘤(primitive neuroectodermal tumors，PNET)是起源于原始神經上皮的惡性小圓細胞腫瘤；發生于腎上腺者罕見且惡性程度高、病程短、易復發轉移，預后差。2018年徐州醫科大學附屬醫院診治1例，現報告如下。

1 病例報告

患者女性，15歲，因“右腰部間斷性疼痛1周”入院，查體：右上腹可觸及1質硬腫塊，無壓痛，活動性差。計算機斷層掃描中腹部平掃+增強示：右側腎上腺區示團塊狀少低密度影，其內密度混雜，約110 mm×111 mm×126 mm，靜脈期強化稍低，病灶與肝臟、右腎上極分界不清，周圍組織受壓(圖1A),增強掃描呈“快進快出”特點，動脈期不均勻強化，其內可見多發扭曲血管影(圖1B)。上腹部磁共振成像顯示右上腹部團塊狀異常信號，呈稍長T1稍長T2為主混雜信號影，T2示液平，DWI呈不均勻高信號，約110 mm×111 mm×126 mm，病灶與肝臟、右腎上腺上極分界不清，周圍組織結構受推移(圖1C)。全身麻醉下行右腎上腺切除術。術中暴露后腹膜可見右側腎上腺部位腫物隆起，腫瘤表面血管豐富，部分血管怒張明顯，與周圍組織粘連明顯，腫瘤上緣與肝臟緊密相連，腫瘤下緣緊貼腎臟，觸及腫瘤血壓、心率無明顯改變，仔細游離腫物，完整切除腫瘤，留置引流管后逐層關閉切口。術中出血800 mL，輸血1 200 mL。術后病理：肉眼觀察灰紅腫物1枚，15 cm×11 cm×5 cm左右，局部表面充血壞死呈灰紅色，剖開切面灰紅，質韌，表面似有包膜；鏡下見彌漫一致的小圓形細胞浸潤細胞呈圓形、卵圓形，核質比高，染色質較豐富，可見核仁，并可見散在的病灶壞死，能夠見到特征性的Homer-Wright菊形團(圖1D)。免疫組化：CD57(+)，CD99(+),CD56(+),SYN(+)，S-100(散+),CKpan(-),Sox-10(-)，NSE(-)，CD3(-)，CD5(-)，CD20(-)，Myogenin(-),DESMIN(-),CgA(-),CD138(-)，CD38(-),Ki67(+，約70%),EMA(-)；HMB45(-)。FISH法檢測(t22q12)(EWSR1)：(+)，即EWSR1基因相關易位；診斷為腎上腺PNET。患者術后12 d一般情況好轉后出院，后于腫瘤內科行環磷酰胺600 mg+長春新堿2 mg+達卡巴嗪200 mg方案2個周期化療，復查計算機斷層掃描未見腫瘤復發及淋巴結轉移，現已隨訪3個月，仍繼續隨訪中。

圖1 腎上腺原始神經外胚層腫瘤患者影像及病理

A、B:CT增強；C:MRI；D:病理(HE，×100)。

2 討 論

腎上腺PNET好發于青少年，無明顯性別差異，無特異性臨床表現，可因腫瘤快速增大壓迫導致腰痛不適等壓迫癥狀。影像學亦無特異性表現，但可觀察腫瘤病灶與周圍血管神經的關系，對于術前評估及制定手術方案有積極作用；病理學檢查是其診斷的金標準；HE染色下表現為大量形態相似的原始小圓細胞，呈彌漫分布或呈分葉狀結構，胞質少，核深染，核質比例高，部分腫瘤內可見小灶狀或片狀壞死，腫瘤細胞聚集成典型的Homer-Wright菊形團。免疫組化最主要的標記物是CD99。CD99具有較高的特異性，陽性率可達到100%。其他神經分化標記物還包括NSE、S-100、神經絲等，對協助診斷也有意義；85%的PNET存在t(11；22)(q24；q12)基因相關易位[1]；還能夠形成EWS-FLI1融合基因。

PNET為高度侵襲性惡性腫瘤并且具有較強局部進展及遠處轉移能力，治療方案仍存在爭議，目前采用的是手術、放療及化療綜合治療方案[2]；對于能完整取出腫瘤灶的患者主張手術，有研究指出完全性手術切除是影響預后的重要因素[3]。對腫瘤侵犯范圍大或術后切緣陽性患者可行放療，放療的劑量及方案可參考骨尤文肉瘤，有待進一步研究本病個體化放療方案。關于化療方案，目前臨床常用的是CAV方案和IE方案交替進行[4]；術后化療能夠減輕腫瘤復發延長患者生命，并且對于術前新輔助化療及腫瘤復發、轉移后行化療也能延緩病情進展；化療周期目前暫無統一標準；且腫瘤在經歷短暫的抑制期后很快耐藥并出現局部進展及以肺和骨骼為多見的遠處轉移，其長期治愈率低于30%。隨著精準醫療的發展，PNET分子靶向治療初現曙光，EWS-FLI1是一種異常的轉錄因子，能夠表達相應嵌合蛋白和mRNA，被認為是該病主要致病因素[5],目前研究主要集中在針對調節EWS-FLI1活性的靶向信號通路上，有研究表明用合成特異性siRNA片段抑制EWS-FLI1融合基因來干預癌細胞，結果癌細胞增值減少，癌細胞凋亡增加[6]；MAPK/ERK通路參與調控細胞對各種細胞外刺激的反應，包括有絲分裂原、生長因子和細胞因子，成為診斷和治療包括PNET在內的各種癌癥的重要靶點[7]；而靶向內皮生長因子、靶向血小板衍生生長因子等也有研究報道。有研究報道幾種具有不同主要作用機制的靶向藥物協同作用不僅可以因其協同作用引起劑量減少降低不良反應，還能提高治療效果，治療效果明顯強于單一用藥[8]。靶向治療已成為治療PNET的另一途徑，仍然需要進一步臨床研究來評估其安全有效性。