單孔與標準后腹腔鏡腎切除術治療無功能積水腎的對比研究

吳中華,劉同族,王行環,徐友明

(1.武漢大學中南醫院泌尿外科，湖北武漢 430071；2.武警湖北總隊醫院泌尿外科，湖北武漢 430061)

單孔腹腔鏡手術(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)是目前微創泌尿外科發展的熱點之一。為了探討單孔后腹腔鏡下腎切除術治療無功能積水腎的可行性、有效性、安全性及技術要點，我們回顧性分析了2014年7月至2016年10月分別用單孔后腹腔鏡和標準后腹腔鏡腎切除術治療巨大積水無功能腎的42例患者資料，并進行對比分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料42例巨大積水無功能腎患者，其中腎盂、輸尿管結石35例，腎盂輸尿管連接部狹窄7例。因腰部脹痛不適、腹部腫塊或體檢B超發現就診，B超、CT均提示患側巨大腎積水、腎皮質菲薄，患腎皮質最厚處<0.5 cm，其中邊界抵達盆腔者4例，余均超過中線，靜脈腎盂造影(intravenous pyelography，IVP)患腎均不顯影，腎臟放射性核素檢查(emission computed tomography，ECT)積水腎臟腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR) 0～8 mL/min，對側腎功能未見明顯異常。血肌酐(serum creatinine,Cr)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)均正常。單孔組20例，標準組22例，兩組患者的性別、年齡、體質指數(body mass index,BMI)等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法均采用腹膜后入路，氣管插管全身麻醉，健側臥位，抬高腰橋，常規消毒鋪巾。單孔組：于腋中線髂嵴上緣3 cm下作2.5 cm橫切口，血管鉗撐開肌層、腰背筋膜，手指進入腹膜后腔，緊貼腹壁稍作分離，置入自制氣囊，充氣500～600 mL建立腹膜后間隙。置入單孔三通道套管(杭州康友公司)，腹腔鏡通道直徑為10 mm，另外2個操作通道直徑為5 mm，必要時其中一個通道可轉換為10 mm。置入10 mm 30° LESS專用加長腹腔鏡(杭州好克公司)，使用預彎、加長腹腔鏡器械和普通腹腔鏡器械完成操作，參見我們前期報道的文獻[1-3]。CO2氣腹壓力維持13～15 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)。清理腹膜外脂肪，仔細辨認腰大肌、腎周筋膜及腹膜反折，縱行切開腎周筋膜，暴露重度積水腎臟，充分游離腎臟后，在腎臟皮質薄弱處刺破，吸盡腎內積水，擴大空間，找到輸尿管，夾閉輸尿管并離斷，有結石者一并取出結石。完全游離腎臟及充分顯露腎蒂后，用Hem-o-lok分別結扎并切斷腎動靜脈，取出標本，放置引流管，逐層縫合切口。標準組：標準腹腔鏡3個套管分別位于12肋緣下腋后線(10 mm套管)、腋前線(5 mm套管)以及髂嵴上緣1 cm處(10 mm套管)。建立腹膜后間隙和腎切除手術操作步驟同單孔組。

1.3 觀察指標觀察兩組的術中出血量、手術時間、術后腸道恢復時間、術后引流量、術后住院天數、手術并發癥、術后疼痛和術后切口長度等指標。其中，術后疼痛評估采用視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale，VAS，0～10分)。

2 結 果

兩組患者均順利完成手術，無增加輔助套管，無中轉開放手術，術中、術后無大出血、腹腔臟器損傷等并發癥。單孔組患者的手術時間較標準組長(t=2.034，P=0.049)，但術后疼痛和切口長度明顯優于標準組(t=3.893，P=0.000；t=7.682，P=0.000)。兩組患者術中出血量、術后腸道恢復時間、術后引流量、術后住院天數等指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組患者圍手術期指標比較

3 討 論

小兒腎積水超過24 h尿液總量或成人腎積水容量大于1 000 mL，稱為巨大腎積水。巨大腎積水患者多因慢性梗阻或先天性腎盂輸尿管連接部狹窄(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)引起，臨床癥狀隱蔽，易導致該側腎功能喪失。一般認為腎皮質厚度<0.5 cm，患側腎功能<10%，腎功能基本不能恢復。本組 42例經B超、IVP、CT及ECT檢查確診達到切腎標準。在過去的20多年，腔鏡技術得到快速發展，標準腹腔鏡下巨大積水腎切除術因出血少、創傷小、恢復快，已成為巨大積水腎切除的首選術式[4-5]。近年來，隨著技術的進步和器械的改進，單孔腹腔鏡手術已在泌尿外科臨床得到廣泛應用，幾乎涵蓋了各種泌尿系統腹腔鏡手術[6-10]。泌尿外科LESS手術可經腹腔或經后腹腔路徑，前者操作空間大，術后臍部傷口隱蔽，但對腹腔有干擾；后者路徑短，操作目標直接，對腹腔臟器干擾少，但空間小，操作難度增加。

LESS根治性腎切除、活體供腎切除術的報道較多[11]，因術中需要擴大切口取出標本，故KALLIDONIS等[12]認為LESS更適合單純性腎切除術，特別是無功能積水腎切除術，標本取出無需擴大切口，微創、美容效果更佳。后腹腔LESS無功能積水腎切除術報道鮮見。RYU等[13]報道14例后腹腔LESS手術，采用自制單孔套管和可彎器械完成，僅1例為單純性腎切除術。CHUEH等[14]采用Gel Port和標準腹腔鏡器械完成了8例后腹腔LESS腎切除術，其中7例為無功能積水腎，1例為腎腫瘤患者。在與標準腹腔鏡的對比研究中，KIM等[15]比較了小兒的經腹LESS、經后腹腔LESS及標準腹腔鏡單純性腎切除術各11例，結果顯示3組在手術時間、術中出血量及住院時間上無顯著差別。TUGCU等[16]報道了一項前瞻性隨機對照研究，14例LESS單純性腎切除，13例標準腹腔鏡腎切除術，結果顯示兩組手術時間、術中失血、住院時間無明顯差異，而LESS組術后疼痛、術后美容滿意度優于標準組。

本研究結果與以上國外的研究結論類似，但單孔組手術時間略長。LESS手術的所有器械均經同一通道進入體內，失去了器械操作的三角關系，幾乎成平行關系，導致器械在體內、體外相互碰撞干擾[17-18]，手術難度增加，故本研究的單孔組手術時間較標準組略長，但術中出血量較標準組并沒有明顯增多。國外多采用可彎器械或帶關節器械，以便拉大器械間距離，減少相互干擾，但這些器械的操作和把控有一定難度，而且其設計適用于大空間、長路徑的經臍腹腔途徑，并不適合在后腹腔狹小空間中使用[19]。因此，我們采用易于操作的預彎器械和普通腹腔鏡器械配合完成手術，而且所用的預彎器械比傳統腹腔鏡器械長約5 cm，可有效避免操作器械的體外碰撞。同時采用LESS專用加長腹腔鏡。該鏡較傳統腹腔鏡長20 cm，且光纖與鏡體并非垂直90°，而呈斜形45°向后，可有效解決鏡體光纖與操作器械的體外碰撞與干擾。目前國外采用的單孔多通道套管如Tri Port、Quad Port、Gel Port、AirSeal等多為一次性使用產品且價格昂貴，在我國臨床應用受限[6]，我們采用國產單孔多通道套管，為醫用橡膠材質，可重復使用，價格適中，且氣密性好，可塑性強，術中可隨雙手器械的操作產生一定程度的拉伸變形，增加了通道平面的操作直徑，減輕了操作器械的制約。單孔后腹腔手術操作難度較標準后腹腔手術明顯加大，術者應具備豐富的標準腹腔鏡手術經驗，手術適應證需嚴格把握，體型肥胖患者、復雜的重建手術會增加LESS手術難度和不確定性[1]，本組LESS手術均順利完成，無嚴重并發癥出現，與嚴格選擇合適病例不無關系。

重度腎積水患者后腹腔操作空間明顯縮小，進一步增加了單孔腹腔鏡手術難度，我們采用先游離部分腎臟后，在腎皮質菲薄處戳孔，吸除腎內積水，從而擴大后腹腔空間，保證后腹腔的手術操作空間，鉗取囊樣腎臟后再進一步游離腎臟及腎蒂，可降低手術難度和縮短手術時間。而且吸除積水后患腎組織體積明顯縮小亦有利于經較小的穿刺通道取出，本組LESS所選病例均未擴大切口，術后切口長度約2.5 cm，充分體現了LESS微創和美容的優勢。但吸除腎內積水時應注意采用分次放液，以免一次性吸除腎積水過多，導致后腹腔壓力驟降，出現回心血量不足，引起心肺功能不全。輸尿管要游離到不擴張處，合并結石者一并去除。

本組20例單孔后腹腔鏡手術與22例標準后腹腔鏡手術相比，除手術時間略長于標準組外(P=0.049)，在術中出血量、術后腸道恢復時間、術后引流量、術后住院時間等方面差異均無統計學意義(P均>0.05)，但在切口長度和術后疼痛方面優于標準組(P<0.05)。由此可見，在選擇合適病例前提下，單孔法后腹腔鏡無功能腎切除術能達到標準后腹腔鏡相同的手術效果，該術式安全可行，且具有微創和美容優勢。由于本研究屬于回顧性分析，樣本量偏小，且缺乏長期隨訪結果，因此后續仍需進一步研究完善。