經皮腎鏡碎石取石術中采用輸尿管封堵器行反向封堵的臨床觀察

余 舟，張學齊，郭吉楠，張軼庠，房杰群，肖克峰，劉 迎

(深圳市人民醫院、暨南大學第二臨床醫學院泌尿外科，廣東深圳 518000)

經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是臨床治療腎盂及腎盂輸尿管連接部(ureteropelvic junction，UPJ)結石較常使用的一種微創手術方法，但是在手術過程中難免會出現結石逃逸的發生，術中碎石下移往往在術后造成遠端輸尿管梗阻，可能需要再次手術治療[1-3]。近年來出現的各種輸尿管結石封堵器使輸尿管鏡碎石取石手術成功率大大提高，得益于封堵器在術中能夠阻止結石的上移，然而有關輸尿管結石封堵器能否在PCNL術中應用從而阻止結石下移逃逸，目前鮮有文獻報道[4-5]。本研究對PCNL中采用輸尿管結石封堵器行反向封堵的效果進行了回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析我院2016年2月至2017年6月收治的86例腎盂或UPJ結石患者的臨床資料，根據術中有無使用封堵器分為封堵、未堵兩組。入組標準：兩組患者均經影像學檢查確診為UPJ或腎盂結石，符合《中國泌尿外科疾病診斷和治療指南》中的要求[6-7]；合并腎積水，結石最長徑<2.5 cm；患者了解研究過程并自愿參加。排除標準：患者年齡<18歲或>70歲者；合并有其他類泌尿系統疾病者；溝通能力不強者；哺乳及孕期婦女。其中，封堵組43例患者，男32例，女11例；年齡23～69歲，平均(45.3±4.7)歲；結石長徑(2.1±0.7)mm。未堵組43例患者，男30例，女13例；年齡25～68歲，平均(45.9±3.9)歲；結石長徑(2.0±0.8)mm。兩組患者基線資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者均取截石位，采用全麻方式進行手術，檢查膀胱鏡后，置入F6型輸尿管導管達到腎盂部位，在導管外部鏈接輸液器，以無菌生理鹽水進行持續灌注；同時留置F18氣囊導尿管并固定，通過美國Medex壓力傳感器模塊，與多參數監護儀(荷蘭Philips MP30型)血壓測量通道密閉連接，將壓力傳感器固定在腎盂平面，測壓系統調為零，實時監測并記錄腎盂內壓變化。將患者改為側臥位，墊高其腰部，嚴格消毒后，鋪巾保護患者隱私，借助B超的引導進行PCNL，從第12肋下穿刺至患者的腎盞，拔出穿刺針后有尿液流出，表示穿刺成功；將金屬導絲置于穿刺套管針后，拔出穿刺針，使用尖刀將患者皮膚切開至皮下，使用筋膜擴張器逐步擴張到F18大小，觀察結石部位后，將封堵器(多層折疊阻石膜)由經皮腎通道置入輸尿管上段；行鈥激光碎石術；若患者腎盂或UPJ結石堵塞輸尿管無間隙置入封堵器，則先行輸尿管鏡或經皮腎鏡碎石后，再將封堵器置入；術后給予患者腎造瘺管、雙J管及導尿管。

1.3觀察指標 以患者手術時間、術中出血量、術中腎盂內壓、術后結石下移率、結石清除率、臨床療效、并發癥及結石復發率為本研究中觀察指標。其中，PCNL術中出現直徑>5 mm的碎石下移到患者輸尿管中即稱為結石下移。患者結石清除效率以術后4周患者腹部平片檢查結果為準，患側腎區殘留結石影直徑<4 mm表示結石完全清除[7-8]。臨床療效指患者腎積水改善情況，以腎盂集合系統分類指數衡量。術后半年復查平片及彩超，結石大小>4 mm為結石復發，

2 結 果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量比較封堵組與未堵組平均手術時間相比明顯較長(P<0.05)；兩組術中出血量無明顯差異(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量比較

2.2 兩組患者術中腎盂內壓、結石下移、結石清除率比較兩組術前、術中及術后腎盂內壓無明顯差異(P>0.05)；封堵組術中結石下移率(0.0%)明顯低于未堵組(11.6%)(P<0.05)；4周后行腹部平片，封堵組結石清除率為97.7%，未堵組結石清除率為83.7%，差異具有顯著性統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3 兩組患者并發癥比較封堵組并發癥發生率明顯低于未堵組(P<0.05)。詳見表3。

表2 三組患者結石上移、結石清除率比較

表3 兩組患者并發癥比較[例(%)]

2.4 兩組患者臨床療效及結石復發率比較封堵組各項臨床指標與未堵組無明顯差異(P>0.05)；術后1年，封堵組患者有1例結石復發，復發率為2.3%；未堵組患者有6例結石復發，復發率為14.0%，兩組差異明顯(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者臨床療效及結石復發率比較

3 討 論

近年來出現的輸尿管封堵器，如錐形導絲封堵器(stone cone)、攔截網籃(N-Ttap)及多層折疊阻石膜(accordion)等，均能較好地阻止輸尿管鏡碎石手術過程中發生結石飄移[9-11]。其中，Stone Cone曾被稱作是新一代的套石籃裝置，在越過結石后可以在其上方展開形成螺圈狀結構進而阻止結石向上逃逸[12-13]；N-Ttap裝置整體比較柔軟且富有彈性，在結石的上方展開后形狀成帽子結構，可以明顯減少結石上移，提高碎石成功率；Accordion包括葉片、導絲、外管及手柄4部分結構，其葉片越過結石后的葉片折疊為球形在結石的上端阻止結石上升飄移。PCNL對于腎盂或UPJ部位結石具有較好的療效，其對患者創傷小，且成功率高、結石清除率高。通過臨床觀察我們發現，腎盂或UPJ部位結石采用PCNL取出時難免會發生結石逃逸(下移)，降低一期清除率，下移的碎石有可能造成患者輸尿管遠端的堵塞而需要進一步手術處理，增加患者負擔。因此，我們設想在PCNL術中使用結石封堵器，通過其封堵功能阻止結石下移，使碎石集中于腎內，提高一期清除率，同時對腎內水流進行一定程度的封堵，減少術中無效灌注量，均有可能提高手術效果。

本研究對我院86例腎盂或UPJ結石患者進行了PCNL術中應用輸尿管封堵器(多層折疊阻石膜)的對比分析，發現兩組患者手術時間均較短，其中 封堵組手術時間明顯長于未堵組，結合術中操作體會及該分析結果，我們認為，PCNL術中由經皮腎通道(反向、順行)置入輸尿管封堵器對手術操作存在一定影響：如封堵器因手術操作容易移位導致封堵效果欠佳，封堵器鋼絲在經皮腎通道管鞘內影響進鏡及取石操作，限制術中通道管鞘深度及方向的調整，因此需要手術醫師熟練和細心的操作，并在術中根據需要調整封堵器位置，因此手術時間較長。多層折疊阻石膜具有使用方便，容易掌握，不易損壞的特點，盡管本研究采用的方法對手術時間有所影響，但總體時間仍較短，適用于臨床；兩組患者出血量及臨床指標改善狀況無明顯差異，說明兩組治療方法對患者均取得了較好的效果，術中適用封堵器是安全可靠的；封堵組結石下移率、并發癥及術后的復發率等均較低，而患者結石清除率較高，提示多層折疊阻石膜的輔助作用降低了患者結石下移的發生率，減少了患者輸尿管遠端阻塞的發生率及術后的復發率。國內少數研究曾報道在PCNL術中經尿道(正向、逆行)置入輸尿管封堵器是安全可行的，取得了較標準術式更高的結石清除率，且手術時間、手術并發癥發生率相當[2]。而本研究中采用的PCNL術中經皮腎通道內(反向、順行)置入輸尿管封堵器的方法，目前尚無相關文獻報道[8,14-15]。

在本次研究中我們有體會如下：使用封堵器前務必檢查封堵器的收縮功能，確保使用過程中無障礙；使用過程中需根據手術情況隨時調整封堵器位置，避免影響手術操作或造成手術并發癥；多層折疊阻石膜封堵器應用于PCNL術治療腎盂或UPJ結石，可減少患者的結石下移率，并提高結石清除率，降低結石的復發率。本研究對PCNL中應用多層折疊阻石膜封堵器與標準術式進行了治療效果比較，給我院腎盂或UPJ結石患者的治療提供了一定的依據。此外，由于該研究屬回顧性研究，病例選擇存在一定主觀性和異質性，手術操作醫師技術水平亦存在差異。目前國內外仍缺乏相同研究方法的報道，與目前類似文獻(輸尿管鏡手術中采用封堵器)[5-9]研究結果難免有一定差異，本研究中也并未出現文獻提及的小結石嵌頓于封堵器內情況。我們計劃在進一步的前瞻性研究中充分關注并積極改進以上問題，以為臨床腎盂和UPJ結石治療提供更多可靠的依據。

綜上所述，PCNL術中采用輸尿管封堵器行反向封堵能夠有效地避免碎石下移與殘留，減少并發癥及復發率，其安全性與標準手術方式相當，該結論仍需進一步研究驗證。