水氣合劑超聲造影在女性尿道憩室診治中的意義

溫 馨，梁天才，杜 江，李 浩，彭顯月，李永忠，梁國標，沈 宏

(1.遵義醫科大學附屬醫院泌尿外科，貴州遵義 563000；2.四川大學華西醫院超聲科，四川成都 610000；3.四川大學華西醫院泌尿外科,四川成都 610000)

女性尿道憩室是女性較罕見的一種疾病，臨床癥狀和表現多不太典型，容易被忽視和誤診。自2008年至今我們共收治女性尿道憩室8例，均使用水氣合劑超聲造影確診并通過手術治療獲得完全治愈。本文對女性尿道憩室的臨床特點、診斷和手術治療方法進行討論，并進行相關文獻復習。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組8例女性患者，年齡33～50歲，平均42歲，病程4 d～30年。臨床表現有排尿后尿道口漏尿(4例)、腹壓增加和行走時偶有漏尿(2例)、尿頻尿急尿痛(2例)、尿道口流膿(2例)、尿道口占位(1例)、會陰部疼痛(1例)，合并尿路感染2例。體格檢查發現：陰道前壁均觸及囊性占位，2～5 cm不等，擠壓時均有液體從尿道外口流出，其中1例觸痛。入院前6例被誤診，分別診斷為尿失禁、泌尿系感染、尿道旁腺囊腫、尿道口囊腫和尿道旁膿腫。

1.2 診斷方法結合患者臨床表現和體格檢查，采用通過陰道B超引導下尿道注水、注氣造影確診為尿道憩室，具體方法如下：患者取截石位，會陰消毒鋪巾。細導尿管插入尿道，陰道插入超聲探頭。50 mL注射器抽取水和空氣的混合液沿導尿管注入尿道，超聲可見水和氣泡經尿道憩室口進入憩室(圖1)。

1.3 治療方法全部患者均行經陰道尿道憩室切除術。在陰道前壁近囊腫處倒U形切口切開陰道前壁，切開尿道球海綿體肌，分離尿道和憩室，切除憩室，憩室尿道開口處可吸收線縫扎。術中尋找并縫扎憩室口是關鍵，如難以發現憩室口時，在切除憩室后，可經導尿管向尿道內注水，此時可見水從憩室口噴出，此時再對憩室口予以精確縫扎，之后縫合各層至陰道前壁(圖2)。術后病理均確診為憩室。

圖1 超聲顯示注入的水和氣泡經尿道憩室口進入憩室

圖2 尿道憩室術前、術中及術后所見

A：術前；B：術中切開陰道前壁及憩室壁，經導尿管向尿道內注水，可見水從憩室口噴出；C：術后。

2 結 果

8例患者手術均獲得成功，術后1 d進食，術后7 d拔除導尿管，拔管后未再出現尿道口腫脹和漏尿。隨訪1～2年憩室均無復發，也未見并發癥發生。

3 討 論

尿道憩室是指位于尿道周圍并與尿道相通的囊性病變，在普通人群中發病率約為3%[1]。多發生于30～70歲女性，目前該病按病因可分為：①先天性尿道憩室：泌尿生殖竇結合處胚胎期鏈接不完善；胚胎期苗勒管、中腎管退化不全；②后天性尿道憩室：反復尿道感染引起尿道旁腺開口擴張；尿道旁囊腫擴大旁破壞尿道壁；醫源性檢查治療損傷尿道；分娩時尿道損傷。在解剖上，先天性尿道憩室,憩室壁一般都有完整的尿道肌層組織，而后天性尿道憩室一般無尿道肌層組織[2-3]。

尿道憩室由于部位隱蔽、臨床表現多樣且不典型，容易誤診或漏診。大多數患者表現為尿頻、尿急、尿痛、尿失禁和尿潴留等非特異性癥狀；極少數患者有典型癥狀，即尿道憩室三聯癥：排尿困難、性交困難以及排尿后淋漓不盡感[4]。本組資料中尿道憩室的三聯征也不明顯，其中一半患者存在排尿后尿道口漏尿的癥狀，這也是女性尿道憩室的典型癥狀，對此類患者需高度警惕本病。尿道憩室常引起女性反復的泌尿系感染，本組患者中亦有2例合并泌尿系感染，對于長期反復發生泌尿系感染的女性患者而病因未明時，應考慮本病。本組資料中2例表現為下尿路癥狀：尿頻、尿急、尿痛，雖然不是女性尿道憩室的典型癥狀，但有研究發現在持續性下尿路癥狀的患者中尿道憩室的發病率高達40%[1]。提示反復存在的尿頻、尿急和尿痛也是診斷尿道憩室的重要線索，需要進一步做詳細的體格檢查和影像學檢查以確診。

相關研究顯示，女性尿道憩室從出現癥狀到確診平均(24.0±5.6)月[5]。本組資料中最長確診時間為30年，作為延遲診斷的結果，患者可能會遇到一些并發癥，如反復尿路感染、結石形成甚至癌變等[6]。為防止并發癥發生、縮短確診時間，對該病的認識亟需提高。而對該病的診斷有一定的難度，需要與尿道肉阜、陰道平滑肌瘤、陰道黏膜脫垂、巴氏腺囊腫等病相鑒別[7]，并且其主要癥狀和泌尿系感染的尿路刺激癥狀相似[4]。體格檢查方面，REEVES等[8]在8年內對89例女性尿道憩室的研究中顯示，陰道前壁包塊是最常見癥狀。本組患者陰道前壁均觸及囊性占位，擠壓時均有液體從尿道外口流出，這是尿道憩室的典型體征。

除臨床表現和體格檢查外，可用于診斷尿道憩室的方法較多，包括膀胱鏡、超聲、排泄性膀胱尿道造影、雙氣囊導尿管尿道造影以及MRI等，但沒有一種是完全可靠的[1，6，9-10]。排泄性膀胱尿道造影與尿道充盈狀態相關，且其敏感性僅為44.0%～66.7%[11]。而雙氣囊導尿管尿道造影雖其敏感度在84%～96%，但由于患者可能感到不適，故常常難以滿意地進行該造影[9]。且這兩種檢查難以窺見憩室內情況，加之均需暴露在射線下，已很少使用。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在診斷尿道憩室中敏感性較高，甚至被認為是診斷尿道憩室的金標準[6]。但其也存在局限性,在CHUNG等[10]研究中，76例尿道憩室切除術患者中行MRI檢查的有41例，誤診和漏診各3例，2例有憩室內腫瘤而MRI未發現，2例MRI與術中解剖差異大造成術前評估錯位術中抉擇困難，其出錯率達24.4%。

超聲是一種便捷、無創、價格低廉且無射線暴露的檢查手段，其中經陰道超聲檢查是女性尿道憩室的常用檢查方法。其優勢在于可明確憩室的位置、大小、數目，超聲多普勒還可見憩室壁、憩室內分隔、腫物血流等情況。但超聲無法確認憩室口的數目、位置，且難以鑒別憩室和尿道周圍囊性病變。在本文中，我們在陰道超聲基礎上采用了一種新的診斷方法，即在陰道超聲引導下尿道注水、注氣造影確診尿道憩室，通過超聲影像可以清晰見到水和氣泡混合物經尿道憩室口進入憩室。這種方法增加了超聲檢查的特異性，使其缺點得以避免。全組患者均通過該法得到確診。且尿道憩室不但得到確診，同時通過觀察氣泡的流動也清楚地見到了憩室口的方向，這對下一步的手術治療具有重要的指導意義。我們認為，該方法對診斷尿道憩室不僅可靠，而且安全、無創、經濟，同時患者也無明顯不適，值得臨床推廣應用。

在治療上，經尿道憩室切除術、經陰道憩室切除術及電灼術等均可治療尿道憩室，其中經陰道憩室切除術被認為是最有效的治療手段[12]。本組患者均采用經陰道尿道憩室切除術。術中完整切除憩室，尋找并縫扎憩室口是防止本病術后復發及并發癥發生的關鍵。當憩室周圍有粘連難以完整切除時，可以分塊切除憩室。切開陰道前壁及憩室壁后，若難以發現憩室口時，可經導尿管向尿道內注水，此時可見水從憩室口噴出，如此便可輕易找到憩室口。此方法可完全縫扎憩室口，防止漏扎等情況，本組患者經此法手術治療后，隨訪1～2年均無復發及并發癥。