小兒先天性心臟病術后神經系統并發癥護理體會

姚云霞

（福建省中醫藥大學附屬第二人民醫院健康管理中心，福建福州350000）

先天性心臟病（congenital heart disease，CHD），簡稱先心病，一種常見的先天缺陷，我國發生率病約為為8～12‰，因產檢水平的提升，發病率呈下降趨勢[1]。絕大多數的先心病都需要采用手術處理，但是手術也存在并發癥，神經系統并發癥主要是指手術導致的自主神經功能障礙、中樞神經功能障礙，對患兒的康復影響較大，對護理質量管理提出了較高的要求。為進一步提升小兒先天性心臟疾病術后神經系統并發癥的防治質量，醫院嘗試制定落實質量改進措施，取得一定的效果。

1 資料及方法

1.1 一般資料

2016年1月～2017年8月，醫院功能接收并開展了小兒先心病手術146例，納入對照組，其中男80 例、女 66 例，年齡（56.1±18.4）個月。簡單先心病104例，復雜先心病42例。2017年9月～2018年10月，醫院功能接收并開展了小兒先心病手術112例，納入觀察組，其中男 60例、女 52例，年齡（54.7±20.4）個月。簡單先心病78例，復雜先心病34例。兩組對象年齡、性別、疾病類型差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 常規術后護理，以病情監測、機械通氣管理為主，特別是在術后需要特別注意監測患兒的血氧分壓、體溫水平，保證氧氣供應，避免缺氧，必要時的心電監護，出現心律失常、心肌缺血等心臟并發癥的心電圖表現，及時通知醫師處置。

1.2.2 觀察組 神經系統并發癥主要見于先心病體外循環的對象，威脅患者的生命安全，因素分析顯示，CO2分壓過低、紅細胞比積、體外循環溫度、體外循環時間、主動主動時間、各種原因導致的低氧、缺血、再灌注損傷是出現神經系統并發癥的主要原因。因此制定針對性的改進對策：①術后復溫控制，控制輸液、通氣的溫度，動態監測核心溫度，核心溫度上升不超過0.5℃/h，同時進行頭部局部降溫，溫度-2℃～4℃，將腦溫控制在33℃-35℃，肛溫控制在 33～34℃，對癥處理肌顫等不良反應，預防顱內并發癥，治療結束后，撤掉治療儀，每小時上升不超過0.5℃，復溫6～12h[2]；②密切的病情監護，及早發現異常，術后早期72h的視頻腦電圖長程監測，出現腦電圖異常通知醫師處置；③術后減少不良刺激，控制應激，特別是年齡較小的嬰幼兒，需要加強睡眠保護、體位管理、疼痛預防，以減輕不良刺激，從而降低患兒的應激水平，預防缺氧、低氧；④提高機械通氣的管理水平，集束化機械通氣護理，機械通氣集束管理內容包括密切的規范氣管插管以及面罩佩戴、呼吸參數管理、吸痰管理、口腔護理、撤機管理，預防醫院感染，對于發熱的對象，積極退熱，加強驚厥的預防，加強水電解質的監測，預防脫水，嚴格記錄輸入量；⑤術后病情平穩后，抬高床頭15℃，以利于腦灌注的改善，減輕顱內壓力。

1.3 觀察指標

神經系統并發癥，包括缺氧缺氧性腦病、脊髓損傷、癲癇、膈肌麻痹、喉返神經損傷、心臟自助神經功能障礙相關并發癥等，低氧血癥、代謝紊亂發生情況。

1.4 統計學處理

神經系統并發癥發生情況比較采用四格χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

觀察組神經系統并發癥合計發生率低于對照組，觀察組低氧血癥、代謝紊亂發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 觀察組與對照組神經系統并發癥發生情況、低氧血癥以及代謝紊亂發生情況[n(%)]

3 討論

小兒先心病發生率呈下降趨勢，但是因手術治療技術水平的進步、圍生期保健水平的提升，復雜心臟病的占比仍然較高，許多患者需要進行體外循環手術。先心病的術后神經系統并發癥發生率存在較大的個體差異，國外報道發生率在1%～10%之間，國內的發生率可以達到1%～20%，本組對象的發生率13.7%，處于較高水平，絕大多數為普通的缺氧缺血性腦病，表現為輕微的認識、意識障礙，嗜睡，心臟自主神經神經功能損傷，主要表現為心律紊亂、低心排等[3]。先心病術后神經系統并發癥發生機制較復雜，各種原因導致的直接間接灌注不良、再灌注損傷是直接原因。以腦損傷為例，先心病手術循環會影響腦灌注，從而導致腦損傷，絕大多數的病情較輕，疾病嚴重程度與麻醉方式、體外循環方式、停循環時間、體溫等因素有關，復雜心臟病手術的并發癥發生率更高，這與手術時間更長、體外循環使用更為普遍等因素有關。腦損傷也可見于繼發的微血管瀑布樣炎癥反應、術后通氣不良、頸部屈曲等，體溫變化、腸道炎癥引起的內毒素釋放都可能引起炎癥反應，從而影響腦灌注[4]。心臟自主神經功能障礙也與病情、手術的操作技術水平、術中阻斷時間等因素有關，絕大多數并發癥對象術前心功能狀態較差，術后呼吸機使用時間長，內環境紊亂特別是低氧血癥、代謝紊亂是導致心臟自主神經功能障礙的重要誘因。

為此，醫院嘗試制定了一系列的針對性的改進措施。首先：重視術后復溫控制，特別是重視腦亞低溫的治療，腦局部亞低溫處理，可以降低腦代謝、保護血腦屏障、增加能量儲存、減少鈣離子內流、減少內源毒性物質釋放、改變遺傳信息傳遞、抑制神經細胞凋亡，有效的減輕中樞神經細胞損傷，維持顱內代謝平衡，從而降低中樞神經損傷并發癥發生風險。梯度體溫恢復，有助于核心、體表體溫平穩上升，減少肌顫等問題，對于穩定循環、改善微循環灌注具有重要意義?？刂菩g后不良刺激，控制應激水平，可以減少兒茶酚胺類物質的釋放，降低心率水平，減輕心臟負擔，同時也有助于降低內毒素、炎癥水平，減少“瀑布效應”。術后必要的腦電圖監測，以及早發現顱內病變，從而采取針對性的改進措施。重視提升機械通氣的管理水平，改善通氣，特別是那些青紫型先天性心臟病，血氧飽和度低，對機械通氣的要求較高，容易出現低氧血癥，患兒的組織器官耐缺氧能力也較差。規范化的機械通氣管理，可以提升通氣質量，降低低氧血癥風險，同時還可以減輕患兒的不適感受，降低應激水平，提升撤機質量，可以減少反復加機帶來的負面影響[5]。結果顯示，觀察組對象明顯獲益，術后神經系統并發癥發生率、低氧血癥與代謝紊亂發生率顯著下降，提示內環境更為穩定，并發癥術后護理風險得到控制。

小 結

先天性心臟病術后神經系統并發癥發生與手術、病情本身關系較大，但是并非不可預防，術后的代謝紊亂、低氧血癥等也與神經系統并發癥有關，需要加強管理，維持穩定內環境。