某院輔助用藥重點(diǎn)監(jiān)控管理與效果評價分析

(太原市第三人民醫(yī)院，山西 太原 030012)

2015年國家衛(wèi)計委印發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見的通知》，提出落實(shí)輔助用藥等藥品管理制度及跟蹤監(jiān)控制度。為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助類藥物管理，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，2016年5月山西省衛(wèi)計委出臺了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助類用藥管理的通知》，要求各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立重點(diǎn)監(jiān)控管理制度，包括落實(shí)處方點(diǎn)評和輔助類用藥公示監(jiān)控制度、加強(qiáng)臨床合理用藥的全員培訓(xùn)、加大監(jiān)督考核獎懲力度3項要求。2016年6月，按照文件精神，結(jié)合某院傳染病專科醫(yī)院的特點(diǎn)(主要為醫(yī)療任務(wù)為傳染性及非傳染性肝病)，確定了質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、中藥注射劑、免疫調(diào)節(jié)劑、營養(yǎng)支持藥等4類藥物21個品種為輔助類藥物。自2016年7月起開始逐步采取措施，實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控管理。現(xiàn)將輔助藥物重點(diǎn)監(jiān)控管理的措施及管理效果情況介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取某院2016年歸檔病歷1 200 份，抽樣率15.08%。其中2016年1～6月(開展重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理前)600 份、 2016年7～12月(開展重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理后)600份，以及點(diǎn)評分析結(jié)果；某院His系統(tǒng)2016年1～12月藥品使用金額及輔助藥物使用金額、金額排名前十的藥品金額等數(shù)據(jù)。

1.2 監(jiān)控措施與評價方法

1.2.1 監(jiān)控措施 a)成立管理組織，建立考評機(jī)制：成立以院長為組長的合理用藥領(lǐng)導(dǎo)組，臨床科主任為各病區(qū)合理用藥責(zé)任人，院長與科室主任簽訂《臨床合理用藥責(zé)任書》，在責(zé)任書明確合理用藥控制指標(biāo)及輔助用藥合理使用相關(guān)要求，加大考核獎懲制度，將臨床合理用藥情況納入科室及科主任的綜合績效考評。b)建立輔助藥物評估遴選機(jī)制，確定輔助藥物目錄：根據(jù)美國國立醫(yī)學(xué)圖書館關(guān)于輔助用藥的解釋，“輔助藥物是指有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機(jī)制、代謝以增加其療效的藥物”[1，2]，結(jié)合實(shí)際情況，藥事管理與藥物治療學(xué)委員會根據(jù)輔助類用藥評估遴選機(jī)制，確定包括免疫調(diào)節(jié)劑、中藥注射劑、質(zhì)子泵抑制劑、營養(yǎng)支持等四大類21個品種為醫(yī)院輔助用藥，并將在藥品使用金額排名在前20位的品種定為重點(diǎn)監(jiān)控品種。 c)制定輔助類藥物臨床應(yīng)用的基本原則和評價標(biāo)準(zhǔn)：藥事管理與藥物治療學(xué)委員會建立健全輔助類用藥的綜合評價體系，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法制定每一種重點(diǎn)監(jiān)控藥品的臨床應(yīng)用指南或規(guī)范[3]，制定《輔助藥物的使用管理辦法和評價標(biāo)準(zhǔn)》。要求臨床應(yīng)用應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)脑瓌t，臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照說明書使用藥物。說明書具有第一法律依據(jù)的地位，因此輔助類藥物的使用以藥品說明書為主要評價標(biāo)準(zhǔn)。但隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的累積，如何應(yīng)對說明書滯后問題、規(guī)范使用合理的超說明書用法也是臨床需關(guān)注的問題。因此對超說明書用法，參照2010年版《臨床用藥須知》和《中國國家處方集》、各專業(yè)疾病治療指南、中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)和維普數(shù)據(jù)庫檢索有關(guān)文獻(xiàn)來評價是否有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。若未檢索到證據(jù)者即為不合理用藥；有證據(jù)支持但說明書中未記載，則按我院超說明書用藥規(guī)定進(jìn)行備案管理。d)加強(qiáng)合理用藥知識培訓(xùn)：充分發(fā)揮藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的作用，通過多種方式加強(qiáng)輔助類藥物臨床應(yīng)用指南或規(guī)范的知識培訓(xùn)與教育，如由資深臨床藥師搜集整理輔助類藥物臨床合理應(yīng)用相關(guān)知識，每季度對全院醫(yī)師、藥師進(jìn)行培訓(xùn)；充分發(fā)揮臨床藥師的作用，臨床藥師深入臨床，以《醫(yī)囑審核結(jié)果反饋與相關(guān)用藥問題探討》為主題，結(jié)合科室的用藥特點(diǎn)，圍繞常見不合理用藥、如何正確用藥等方面與醫(yī)師進(jìn)行面對面的交流。e)落實(shí)處方點(diǎn)評和輔助類用藥公示監(jiān)控制度：由臨床醫(yī)師(主治醫(yī)師任職資格及以上)、藥師(主管藥師與臨床藥師)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員組成的處方點(diǎn)評工作組對輔助藥品的使用進(jìn)行專項點(diǎn)評，針對存在的不合理應(yīng)用問題重點(diǎn)整治。處方點(diǎn)評工作組每月對150份出院病歷中輔助類藥物應(yīng)用及使用金額排名在前20位的輔助類用藥(重點(diǎn)監(jiān)控品種)按《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》及《輔助藥物評價標(biāo)準(zhǔn)》的要求對藥物臨床使用的適宜性(用藥適應(yīng)癥、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等)等進(jìn)行專項點(diǎn)評分析，對進(jìn)入藥品使用金額排名前20位的輔助類用藥以及使用這些藥品的具體醫(yī)師、具體科室的不合理用藥比例進(jìn)行統(tǒng)計分析并將點(diǎn)評結(jié)果通過醫(yī)務(wù)科發(fā)布的《質(zhì)控快訊》進(jìn)行通報，醫(yī)務(wù)科也在內(nèi)網(wǎng)專設(shè)合理用藥公示文件夾，每月進(jìn)行上述內(nèi)容的公示。f)落實(shí)輔助類用藥干預(yù)制度：輔助治療藥物醫(yī)囑的審核與干預(yù)對提高臨床合理用藥水平起著重要作用[4]。某院為三級甲等醫(yī)院，按照等級醫(yī)院評審要求，門急診處方和住院醫(yī)囑用藥不適宜率應(yīng)≤10%。處方點(diǎn)評管理工作組每月對用藥不適宜率超過10%的藥品以及對藥物使用異常的科室及醫(yī)師進(jìn)行預(yù)警，做成通告，下發(fā)臨床。對異常預(yù)警目錄內(nèi)的輔助類藥品(如使用數(shù)量和使用金額異常等)限量供應(yīng)或停用，如對連續(xù)3個月均進(jìn)入使用金額前10位，且第3個月用藥不適宜率仍高10%的輔助藥物進(jìn)行限量供應(yīng)或停用。g)加大監(jiān)督考核獎懲力度：制定《不合理用藥考核細(xì)則》、《不合理用藥約談制度》。對于不合理用藥比例較高的醫(yī)師和科室，由分管院長對醫(yī)師及科主任進(jìn)行誡勉談話；對于出現(xiàn)3次超常處方且無正當(dāng)理由的，限制輔助類藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后仍2次出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消處方權(quán)并離崗培訓(xùn)，且與醫(yī)師績效考核、晉職晉升、評先評優(yōu)掛鉤；對于出現(xiàn) 6次不合理用藥的科室，予以取消科室及主任年終評優(yōu)、評先資格。

1.2.2 評價方法 回顧收集2016年我院每月四大類輔助藥物使用金額及每月全院藥品使用金額，計算輔助藥物使用金額占全部藥品金額比例，金額排名前十藥物中輔助藥物構(gòu)成比例等。2016年1～6月為重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理前數(shù)據(jù)，2016年7～12月為重點(diǎn)監(jiān)控管理藥品后數(shù)據(jù)。通過對上述數(shù)據(jù)對比，討論重點(diǎn)監(jiān)控前后效果。

依照《處方管理辦法》(原衛(wèi)生部令53號)、《新編藥物學(xué)》(17 版)、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28 號)和藥品使用說明書、中華醫(yī)學(xué)會各專業(yè)委員會制定的診療指南和專家共識等為點(diǎn)評依據(jù)[1]。對所抽取的病歷醫(yī)囑中輔助藥物使用合理性進(jìn)行專項點(diǎn)評，統(tǒng)計合理用藥病歷數(shù)，計算重點(diǎn)監(jiān)控前后4類輔助用藥合理率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19軟件進(jìn)行統(tǒng)計，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控管理前后4類輔助藥物藥品銷售金額比較(見表1、2)

表1 2016年每月輔助藥物使用金額占全部藥品金額比例 %

表2 2016年金額排名前十藥品構(gòu)成比情況 %

表1顯示：實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控前后輔助藥物使用金額占全部藥品比例從27.56%下降至14.54%，下降趨勢明顯。如表2顯示：金額排名前十的藥品中輔助藥物構(gòu)成比也呈現(xiàn)明顯下降趨勢，由重點(diǎn)監(jiān)控前的最高值75.26%下降至52.87%。2016年某院金額排名前十的藥品金額占藥品總金額比例平均為46.70%，因此輔助藥物的構(gòu)成比下降對控制藥品費(fèi)用占醫(yī)療總收入比例也有積極意義。表1表2數(shù)據(jù)均顯示：6月到10月下降趨勢較緩和，11月明顯下降，這與醫(yī)院逐步采用加大管理力度和采取的管理措施相關(guān)。5月《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助類用藥管理的通知》出臺；6月某院制定輔助藥品目錄及重點(diǎn)監(jiān)控品種；7月開始實(shí)施強(qiáng)化處方(醫(yī)囑)專項點(diǎn)評、預(yù)警等管理；10月份進(jìn)一步出臺詳細(xì)的考核細(xì)則，并下發(fā)實(shí)施，將處方、病歷醫(yī)囑點(diǎn)評不合理情況納入個人和科室的績效考核，并實(shí)施對輔助藥物使用金額比例監(jiān)控，對超比例要求的品種進(jìn)行限量關(guān)停等行政干預(yù)措施。上述數(shù)據(jù)表明，實(shí)施輔助藥物重點(diǎn)監(jiān)控管理能有效地降低輔助藥物占比。

2.2 實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控管理前后4類輔助藥物使用合理率比較

對抽取病歷進(jìn)行輔助藥物的專項點(diǎn)評，實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控前后的4類輔助藥物使用合理率比較情況。見表3。

表3 實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控管理前后4類藥物使用合理率比較

如表3所示，4類輔助藥物使用合理率均較監(jiān)控管理前明顯升高，且有統(tǒng)計學(xué)意義。質(zhì)子泵抑制劑的使用合理率從50.83%提高到84.17%；中藥注射劑的使用合理率從51.33%提高到65.33%；免疫調(diào)節(jié)劑的使用合理率從55.33%提高到69.33%；營養(yǎng)支持類藥物的使用合理率從59.44%提高到72.77%。數(shù)據(jù)表明，對輔助用藥實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控管理能有效促進(jìn)臨床合理用藥。

3 討論

重點(diǎn)監(jiān)控前，質(zhì)子泵抑制劑使用中存在指征不明確、療程長等問題，如病歷中僅記載惡心，嘔吐就開始給藥，療程有長達(dá)20多天者；中藥注射劑在監(jiān)管前使用中存在超適應(yīng)癥應(yīng)用、療程長、溶媒應(yīng)用不當(dāng)(主要為溶媒量不足)、與胰島素配伍等問題；免疫調(diào)節(jié)劑臨床應(yīng)用存在兩種以上該類藥物的聯(lián)合使用且沒有免疫功能檢測證據(jù)等問題；營養(yǎng)支持藥物臨床應(yīng)用存在無適應(yīng)癥用藥，且療程長。上述問題在重點(diǎn)監(jiān)控后有了明顯改變。輔助治療藥物在臨床藥物治療中具有一定的實(shí)際意義[5]，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普遍存在輔助藥物用藥過度使用且存在不合理應(yīng)用的現(xiàn)象。制定輔助用藥的目錄，完善管理制度，形成完整的管理體系。實(shí)施強(qiáng)有力的行政干預(yù)措施，同時采取以落實(shí)合理用藥為核心目標(biāo)的技術(shù)干預(yù)措施，將兩者有機(jī)結(jié)合，形成長效機(jī)制，持續(xù)管控，能夠有效地降低輔助用藥金額占比，從而降低患者住院費(fèi)用，同時提高合理用藥水平。對有效控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長有積極的意義。