顯微外科手術(shù)治療青年男性精索靜脈曲張的療效及安全性分析

董新強(qiáng), 李 鵬, 孟慶澤, 孫文功

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院 泌尿外科, 河南 鄭州, 450007)

精索靜脈曲張(VC)的發(fā)病率為10%～15%, 是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見疾病，在青壯年中發(fā)病率更高。VC的主要病因?yàn)榫黛o脈返流受阻、靜脈瓣失效等引起血液淤滯，最終導(dǎo)致靜脈不同程度擴(kuò)張和迂曲。在部分患者中，可出現(xiàn)陰囊腫脹、局部墜脹、隱痛等癥狀，勞累或久站可加重癥狀，而平臥休息后癥狀可減輕或者消失[1-2]。此外，不育是青年男性VC患者重要的并發(fā)癥之一。據(jù)文獻(xiàn)[3]報(bào)道，精索靜脈曲張引起不育的機(jī)制可能為其導(dǎo)致睪丸萎縮、精子質(zhì)量受損等。外科手術(shù)是治療精索靜脈曲張的主要方法，常見的手術(shù)方式有腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)和顯微外科精索靜脈結(jié)扎術(shù)[4]。近年來，微創(chuàng)技術(shù)成為外科手術(shù)治療的新趨勢(shì)。本研究回顧性分析本院顯微外科治療的青年精索靜脈曲張患者的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年1月—2018年4月收治的VC患者46例，年齡22～32歲，平均(25.60±3.80)歲。所有患者經(jīng)物理、藥物治療后仍有睪丸或會(huì)陰部酸痛、墜脹、隱痛等相關(guān)臨床癥狀，具有超過1年正常性生活但不育史，最終經(jīng)體格檢查以及超聲檢查確診為原發(fā)性精索靜脈曲張Ⅱ度以上。排除嚴(yán)重肝腎功能不全、高血壓、惡性腫瘤、繼發(fā)性VC、其他原因引起的睪丸疾病、血液系統(tǒng)疾病等。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)體位為平臥位，麻醉方式為連續(xù)硬膜外麻醉。患者麻醉成功后消毒鋪巾，在患側(cè)腹股溝外環(huán)口下方切開長(zhǎng)約2 cm切口，并逐層分離皮膚、皮下組織、腹外斜肌和提睪肌，充分暴露精索內(nèi)筋膜，分離出精索，使用鉗子或拉鉤牽出精索，提起精索并固定。使用10～15倍放大的顯微鏡，在鏡下打開精索內(nèi)筋膜，結(jié)扎所有的精索內(nèi)靜脈屬支，注意保護(hù)輸精管和伴行的精索內(nèi)動(dòng)脈、睪丸動(dòng)脈和淋巴管，為準(zhǔn)確辨認(rèn)出睪丸動(dòng)脈，術(shù)中可在精索表面滴加1%利多卡因擴(kuò)張動(dòng)脈以幫助辨認(rèn)。手術(shù)結(jié)束后仔細(xì)檢查，確定手術(shù)部位有無活動(dòng)性出血，如無出血逐層關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后送患者回病房休息。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

患者返回病房后抬高陰囊以促進(jìn)陰囊靜脈回流，切口處予1 000 g鹽袋加壓1 d, 臥床休息并減少活動(dòng)，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如陰囊疼痛、睪丸萎縮、鞘膜積液等。隨訪時(shí)間為術(shù)后第1、6、12個(gè)月，進(jìn)行常規(guī)檢查，并檢測(cè)精液參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

46例患者均獲得手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間30～90 min。所有患者術(shù)中出血量小于50 mL。患者術(shù)后恢復(fù)快，無明顯疼痛，術(shù)后3 d均出院。隨訪期間，所有患者未發(fā)生術(shù)后出血、睪丸萎縮、陰囊水腫和鞘膜積液等, 6例患者(13.00%)出現(xiàn)睪丸疼痛、陰囊墜脹不適，經(jīng)對(duì)癥治療后緩解。術(shù)前均有陰囊腫脹、隱痛、局部墜脹等臨床表現(xiàn)，術(shù)后34例(73.90%)癥狀消失, 9例(19.60%)癥狀減輕, 3例(6.50%)癥狀無明顯改善。

與手術(shù)前相比，本研究患者術(shù)后的精液量無顯著變化(P>0.05)。術(shù)后第1、6、12個(gè)月的精子密度較術(shù)前顯著增加(P<0.05)。與術(shù)后第1個(gè)月相比，術(shù)后第12個(gè)月的精子密度顯著增加(P<0.05)。精子總數(shù)方面，術(shù)后較術(shù)前顯著增加(P<0.05), 術(shù)后第6、12個(gè)月與術(shù)后第1個(gè)月相比，精子總數(shù)增加更為顯著(P<0.05)。精子存活率方面，術(shù)后第1、6、12個(gè)月均較術(shù)前顯著升高(P<0.05)。a級(jí)和a+b級(jí)精子活力方面，術(shù)后第6、12個(gè)月與術(shù)前、術(shù)后第1個(gè)月相比顯著提高(P<0.05)。精子DNA碎片率方面，術(shù)后第6、12個(gè)月與術(shù)前相比顯著下降(P<0.05), 術(shù)后第12個(gè)月與術(shù)后第1個(gè)月相比，精子DNA碎片率也顯著下降(P<0.05)。見表1。

表1 患者手術(shù)前后精液質(zhì)量比較

與術(shù)前比較, *P<0.05; 與術(shù)后1個(gè)月比較, #P<0.05。

3 討 論

VC是男性生殖系統(tǒng)的一種血管病變，常發(fā)生于青年男性，發(fā)病率高達(dá)23%, 是男性不育的重要原因之一，主要以外科手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)的外科手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)在治療精索靜脈曲張方面均具有較好的療效，均能達(dá)到阻止靜脈反流、緩解睪丸血液淤滯和緩解陰囊疼痛的目的[5-6]。然而，傳統(tǒng)手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)對(duì)曲張不明顯的小靜脈常會(huì)造成結(jié)扎不徹底。此外，兩種手術(shù)對(duì)睪丸動(dòng)脈、淋巴管和輸精管等缺乏有效的保護(hù)，可增加睪丸萎縮、鞘膜積液等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，顯微外科手術(shù)可以更精確地分離和保護(hù)睪丸動(dòng)脈、淋巴管和輸精管等，能顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率[7-8], 成為精索靜脈結(jié)扎首選的手術(shù)方式。文獻(xiàn)[9]報(bào)道，傳統(tǒng)手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和顯微外科手術(shù)治療VC的并發(fā)癥中，陰囊水腫的發(fā)生率分別為6.00%、3.40%和0, 鞘膜水腫的發(fā)生率分別為8.24%、2.84%和0.44%, 復(fù)發(fā)率分別為7.50%、6.70%和1.67%。本研究中，出現(xiàn)術(shù)后睪丸疼痛等不適的僅有6例患者，并且經(jīng)對(duì)癥治療后均緩解，在為期1年的隨訪中，沒有患者出現(xiàn)術(shù)后出血、睪丸萎縮、陰囊水腫和鞘膜積液等嚴(yán)重并發(fā)癥，也沒有觀察到復(fù)發(fā)病例。

研究[10]發(fā)現(xiàn)VC患者的精子質(zhì)量常為異常，并與VC的嚴(yán)重程度相關(guān)。VC常可導(dǎo)致睪丸局部溫度升高、血液循環(huán)障礙、血管活性物質(zhì)和氧自由基增加，從而造成精子質(zhì)量下降和睪丸損傷。本研究中，患者術(shù)前的精液參數(shù)結(jié)果顯示，除了精液量外，其他參數(shù)如精子密度、精子總數(shù)、精子活率和精子活力等均有不同程度的下降，表明精索靜脈曲張對(duì)精子生成和成熟具有明顯的影響。研究[11]發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、顯微外科手術(shù)均可改善患者精液中的精子密度、精子活力和精子形態(tài)，但是顯微外科在精液濃度、精子活力等方面的改善更加明顯。本研究結(jié)果顯示，進(jìn)行顯微外科手術(shù)后，所有患者術(shù)后的精液參數(shù)如精子密度、精子總數(shù)、精子活率和精子活力有顯著提高，而精子DNA碎片率顯著下降，術(shù)后6個(gè)月療效更為顯著。

精索靜脈結(jié)扎術(shù)是治療VC最有效的方法，可以顯著改善患者陰囊疼痛、陰囊墜脹等臨床癥狀，還能明顯提高患者精子質(zhì)量。精索靜脈結(jié)扎術(shù)改善精液質(zhì)量的機(jī)制可能為: ① 精索靜脈結(jié)扎后改善了精索靜脈血流淤滯，降低了蔓狀靜脈叢的壓力，同時(shí)緩解睪丸缺氧的狀態(tài)，使其生精功能恢復(fù); ② VC患者氧化應(yīng)激水平高于正常，可能導(dǎo)致精子DNA發(fā)生氧化損傷，結(jié)扎術(shù)后精子的DNA、染色質(zhì)的完整性均得到改善，這在多個(gè)研究[12-13]中得到證實(shí)。此外，文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道，精索靜脈結(jié)扎術(shù)可改善患者性激素水平。

綜上所述，顯微外科在治療青年VC方面具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，改善精液質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率。