2型糖尿病合并冠心病患者經皮冠脈介入術后的多學科團隊指導下健康教育

劉 洋, 董 丹

(中國醫科大學附屬盛京醫院, 遼寧 沈陽, 110004)

糖尿病為常見內分泌系統疾病，隨生活水平的提高、飲食結構的改變，糖尿病發病率逐年上升，且以2型糖尿病(T2DM)最為多見[1-2]。冠心病是T2DM常見心血管并發癥，隨T2DM病程的進展，冠心病發病風險增加。調查[3]顯示，冠心病住院患者中合并糖尿病者超過50%。經皮冠脈介入術(PCI)是治療冠心病的常用手段，而T2DM合并冠心病患者PCI療效與血糖控制存在緊密聯系，強化T2DM合并冠心病PCI術后護理已成臨床共識[4]。臨床普遍認為，不合理飲食、不良生活習慣與T2DM患者血糖控制存在緊密聯系，但大部分患者及家屬缺乏對T2DM并冠心病形成原因及危險因素的認識，導致術后遵醫行為差，血糖控制不佳[5-6]。傳統健康教育僅重視常規單學科健康宣教[7], 而大部分老年患者常合并多種慢性病，需多學科、多專業醫護人員共同參與。多學科團隊指導下健康教育則可根據不同患者需求，提供多學科團隊服務，充分發揮各專業對疾病監測及管理的優勢，為患者提供針對化的健康教育。為明確多學科團隊指導下健康教育在T2DM合并冠心病患者PCI術后護理中的應用價值，現對收治的82例患者展開了隨機對照研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2018年1月醫院收治的接受PCI治療的T2DM合并冠心病患者82例。納入標準: 符合中國2型糖尿病防治指南中T2DM診斷指南[8]; 均經冠脈造影證實合并冠心病，左主干狹窄超過50%, 其他冠脈狹窄超過70%; 擇期行PCI治療; 家屬及患者均知情，已簽署研究同意書; 經醫院倫理委員會審批通過。排除標準: 合并嚴重肝腎功能異常、嚴重精神疾病者; 無法耐受PCI者; 存在理解或溝通障礙、無法完成問卷調查或量表評估者; 無法完成隨訪調查者; 合并全身惡性腫瘤者; 合并自身免疫性疾病、血液系統疾病者。按隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組41例。對照組男28例，女13例; 年齡42～79歲，平均(62.5±5.7)歲; 文化程度: 小學及以下3例，初中7例，高中或中專17例，大專及以上13例; T2DM病程3～15年，平均(9.5±2.1)年。觀察組男27例，女14例; 年齡41～78歲，平均(62.9±5.5)歲; 文化程度: 小學及以下2例，初中8例，高中或中專18例，大專及以上12例; T2DM病程2～16年，平均(9.4±2.2)年。2組基線情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組采用常規健康教育。由責任護士對患者進行健康宣教，告知患者PCI術后注意事項，給予服藥、飲食及運動指導，解答患者疑慮，留意病情進展，及時處理并發癥。觀察組則采用多學科團隊指導下健康教育。① 組建多學科健康教育團隊: 由心內科專家、心內科責任護士、內分泌科糖尿病專家及護士、營養師共同組間健康教育團隊，由心內科護士全面組織及協調健康教育工作，糖尿病?？谱o士負責T2DM知識教育及宣傳，營養科醫師負責飲食、營養搭配建議及指導，所有計劃由心內科專家與糖尿病專家共同審核，確保符合患者特點，保證其安全。② 健康教育: 首先，通過與患者交談，全面評估PCI術后患者心理、生理、社會狀況，內容包括患者一般情況，與冠心病、T2DM相關生活方式(飲食、運動、生活習慣、情緒管理等)，對T2DM、冠心病健康知識的了解。然后根據所收集的資料明確每位患者現階段存在的問題及原因，確定健康教育方案，患者普遍缺乏對T2DM、冠心病疾病的了解及T2DM血糖對冠脈病變的影響，尚未接受系統化健康教育，且對疾病慢性管理信念差，缺乏自我效能，大部分患者日常運動少，未控制日常飲食糖分、脂質等攝入，服藥依從性較低，缺乏家庭及社會支持。并依據健康教育診斷結果為患者制定個體化健康教育計劃，制定知識目標(了解T2DM、冠心病發病知識; PCI術后管理事項; 血糖控制水平對冠心病的影響; 吸煙、飲酒及高脂、高糖、刺激性飲食對冠疾病的危害; 介入后康復措施)、認知目標(提高患者對健康教育認可度，愿意與多學科團隊共同努力，糾正不良生活習慣、飲食習慣)及技能目標(了解規律服藥的重要性，遵醫囑用藥; 了解血糖監測方法及胰島素等藥物使用方法; 建立科學的飲食、運動習慣)。完善健康教育計劃及目標后與患者進行一對一面對面授課，每位患者均至少進行3次床邊授課，時間30 min左右，以圖文結合的方式，應用通俗易懂的語言，并給予病例演示，鼓勵患者與患者之間相互交流，解答其疑慮，并督促患者嚴格飲食控制，少食多餐，遵照低脂、低鹽、低碳水化合物、高蛋白、高纖維素的飲食原則，禁食刺激性食物，戒煙戒酒，完善自我血糖監測、規律用藥，積極開展運動鍛煉，以有氧運動為主，學會自我病情監測，一旦出現心絞痛再發、牙齦或皮膚黏膜出血、感染等現象立即就診，并鼓勵家屬共同參與患者疾病管理中。所有患者出院后均給予電話督導、電話追蹤，了解飲食、日常情況，并詢問健康計劃執行過程中遇到的問題，積極為患者解決問題，并鼓勵其克服障礙。

1.3 評價指標

① 遵醫行為評估。干預前、干預6個月采用自擬遵醫行為問卷調查表調查患者合理運動、戒煙戒酒、飲食控制、規律服藥、血糖監測等維度遵醫行為評分的變化，每項0～10分，評分越高表示遵醫程度越高。② 自我效能評定。干預前、干預6個月采用一般自我效能感量表(GSES)[9]評定患者自我效能的變化，量表包括10個條目，每項1～4分，評分越高，表示自我效能越高。③ 認知程度評定。干預前、干預6個月均采用自行設計T2DM合并冠心病健康知識調查問卷評定患者對疾病認知程度的變化，包括飲食、治療、運動、預防、臨床表現等方面，回答正確1分，錯誤0分，總分40分，評分越高表示患者對疾病認知程度越高。④ 血糖控制情況。干預前、干預6個月均留取患者靜脈血標本，采用日立7600型全自動生化分析儀測定空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組干預前后遵醫行為評分

干預前, 2組遵醫行為各維度評分比較差異無統計學意義(P>0.05); 干預6個月, 2組遵醫行為各維度評分均上升(P<0.05), 且觀察組上升幅度顯著高于對照組(P<0.05), 見表1。

表1 2組干預前后遵醫行為評分比較 分

與干預前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.2 2組干預前后自我效能感量表評分比較

干預前, 2組自我效能感量表評分比較差異無統計學意義(P>0.05); 干預6個月, 2組自我效能感量表評分上升(P<0.05), 且觀察組上升幅度顯著高于對照組(P<0.05), 見表2。

表2 2組干預前后自我效能感量表評分比較 分

與干預前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.3 2組干預前后對疾病認知程度評分比較

干預前, 2組飲食、治療、運動、預防、臨床表現等認知評分比較差異無統計學意義(P>0.05); 干預6個月, 2組上述評分均顯著上升(P<0.05), 且觀察組上升幅度大于對照組(P<0.05), 見表3。

2.4 2組干預前后血糖控制情況比較

干預前, 2組FPG、2 hPG、HbA1c比較差異無統計學意義(P>0.05); 干預6個月, 2組FPG、2 hPG、HbA1c均降低(P<0.05), 且觀察組顯著低于對照組(P<0.05), 見表4。

3 討 論

T2DM合并冠心病臨床上較常見，以老年群體居多, T2DM作為冠心病獨立危險因素已成為臨床共識[10-11]。PCI系糾正冠心病冠脈狹窄的有效手段，但T2DM合并冠心病患者血糖控制對PCI術后恢復有一定的影響，血糖控制不佳可能加劇冠脈粥樣硬化程度，影響PCI術后恢復。Jain等[12]表示, T2DM可加速冠心病冠脈粥樣硬化形成，影響患者冠脈血運，增加死亡風險。也有學者研究[13]發現, T2DM血糖水平與冠心病患者冠脈狹窄程度密切相關。因此，必須重視對T2DM并冠心病患者的血糖控制。但大部分T2DM合并冠心病患者及家屬缺乏對糖尿病知識的了解，對T2DM并發冠心病影響因素認識不足，不利于血糖控制[14]。目前多通過健康教育提高患者對T2DM、冠心病兩者關系，發病原因，危險因素等知識的了解，但常規心內科健康教育僅圍繞冠心病防治、服藥及飲食指導展開，而缺乏對T2DM控制宣傳教育[15-16]。

表3 2組干預前后對疾病認知程度評分比較 分

與干預前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

表4 2組干預前后血糖控制情況比較

FPG: 空腹血糖; 2hPG: 餐后2h血糖; HbA1c: 糖化血紅蛋白。與干預前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

多學科團隊指導下健康教育是新型的多學科、多團隊協作健康教育形式，通過涉病各學科醫師及護士共同制定綜合性健康教育計劃[17]。已有報道[18]證實，多學科健康教育對冠心病骨質疏松患者認知、行為有較好的改善效果。但對其在T2DM合并冠心病中的應用價值尚未見報道。本研究中，對照組采用傳統健康教育模式，觀察組應用多學科、多團隊指導下健康教育。結果表明，觀察組患者干預6個月各維度遵醫行為評分及自我效能感評分、對疾病認知程度評分均高于對照組。血糖監測發現，觀察組干預6個月FPG、2 hPG、HbA1c均較對照組低，表明多學科團隊指導下健康教育可提高患者遵醫行為、自我效能、對疾病的認知程度及血糖控制效果，分析主要與多學科團隊指導下健康教育將傳統經驗式健康教育轉為現代多學科寫作模式，發揮各?？茖ｉL，解決共性問題，可滿足患者心理、精神、生理、社會等方面需求，提高患者參與度，優化其對疾病的認知程度，并提升其遵醫行為，提高血糖控制效果。

綜上所述，多學科團隊指導下健康教育用于T2MD合并冠心病患者PCI術后護理可提高患者對疾病認知程度，優化遵醫行為，提升患者自我效能，進而提高患者血糖控制效果。