超高齡患者永久心臟起搏治療的臨床觀察

曹艷杰, 魏 璇, 王俊華, 黃叢春, 李玉茜, 韋光勝

(中國人民解放軍空軍特色醫學中心, 1. 干部病房; 2. 心臟中心內科, 北京, 100142)

隨著社會經濟、生活及醫療條件的逐步改善，長壽者數量逐漸增多，而罹患嚴重緩慢性心律失常而需行永久起搏治療的高齡患者的數量也有所增長，其中包括超高齡(90歲以上)患者。因超高齡患者的總體例數相對較少，目前國內外有關超高齡患者永久心臟起搏治療方面的臨床研究[1-3](包括手術并發癥、術后病情、遠期預后等)仍為數不多。本研究分析21例超高齡患者永久心臟起搏器植入術的相關臨床資料與隨訪結果，探討超高齡患者永久心臟起搏治療的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續納入2010—2017年本院心內科及干部病房收治的植入永久心臟起搏器的超高齡患者共21例，年齡90～94歲，平均(91.80±0.60)歲，其中男15例(71.43%)。本組患者永久起搏器植入指征符合2008年美國心臟病學會/美國心臟協會(ACC/AHA)心臟電治療器械植入指南Ⅰ類或Ⅱa類適應證，其中病竇綜合征5例(23.81 %), 高度及Ⅲ度房室傳導阻滯9例(42.86%), 心房顫動伴緩慢心室率7例(33.33%)。合并心臟疾病及其他各種慢性疾病情況: 冠心病13例(61.90%), 高血壓12例(57.14%), 高脂血癥4例(19.05%), 糖尿病4例(19.05%), 腦血管疾病(卒中或短暫性腦缺血發作)9例(42.86%), 充血性心力衰竭2例(9.52%), 慢性腎功能不全7例(33.33%), 輕中度老年認知功能障礙5例(23.81%), 惡性腫瘤1例(4.76%), 其他內、外科或專科疾病16例(76.19%)。使用心血管藥物情況: 血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑(ACEI/ARB)9例(42.86%), 鈣離子拮抗劑10例(47.62%), 利尿劑9例(42.86%), β受體阻滯劑7例(33.33%), 硝酸酯類藥物10例(47.62%), 抗血小板藥7例(33.33%), 抗凝藥(低分子肝素或口服抗凝藥)5例(23.81%), 他汀類藥物8例(38.10%)等。對于超高齡伴嚴重認知功能障礙不能配合手術、嚴重系統性疾病預期壽命低于半年及合并其他手術禁忌證者，不建議手術。

1.2 手術方法

所有患者術前進行血常規、生化、胸片及心臟超聲等相關檢查。手術路徑常規采用經左側或右側鎖骨下靜脈穿刺后，置入電極導線。心房電極置于右心耳或右房，心室電極均置于右室心尖部，測試電極參數滿意后連接脈沖發生器，逐層縫合囊袋。術前1 h至術后48 h, 常規使用抗生素。

1.3 觀察指標

1.3.1 術前合并疾病及相關輔助檢查: 包括既往史、常用藥物、老年認知功能以及腎功能、心臟超聲EF值等。

1.3.2 術后隨訪: 分別于術后1個月、12個月隨訪，1年后每年隨訪1次，不適時隨診。隨訪內容包括術后臨床癥狀(如暈厥、黑曚、乏力等是否改善)、術后相關輔助檢查[腎功能、超聲左室射血分數(LVEF)以及起搏器參數程控]、術后病情及手術相關并發癥(如死亡、心功能狀態、腎功能狀態以及囊袋感染、電極脫位、膈肌跳動、起搏器介導的心動過速等的發生情況)。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 電極植入方式

本組21例患者中，新植入16例(76.19%), 更換5例(23.81%); 起搏器工作模式為心房心室雙腔起搏感知頻率應答(DDDR)17例(80.95%), 心室起搏感知(VVI)4例(19.05%)。

2.2 隨訪結果

本組共20例患者完成1年隨訪(1例外地患者術后失訪)，其中有2例分別于術后10個月、11個月死亡。患者由于嚴重心動過緩導致的暈厥、黑曚、乏力等癥狀在術后全部明顯改善，術后1個月、12個月心臟超聲EF值、腎功能、老年認知功能MMSE簡易評分等指標均較術前無顯著改變，見表1。

表1 20例患者手術前后心功能、腎功能、認知功能指標比較

LVEF: 左室射血分數; eGFR: 腎小球濾過率; MMSE: 簡易精神狀態評價量表。

2.3 術后病情及并發癥發生情況

20例患者中，有2例患者死亡(1例術前即合并心功能不全，術后心衰癥狀有所加重，經藥物治療后，心功能好轉出院，于術后10個月，死于肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭; 1例于術后11個月死于顱內惡性腫瘤), 1例患者術后發生起搏器介導的心動過速，經程控調整起搏器參數后心動過速終止。本組患者均未出現心包填塞、血胸、氣胸、囊袋感染、血腫、膈肌跳動、新發腦梗、電極脫位情況。

3 討 論

本研究所有患者的手術入路常規采用鎖骨下靜脈穿刺，無血、氣胸并發癥發生，說明這一常規穿刺入路對90歲以上高齡患者是安全的。有研究[1, 4]報道，經頭靜脈入路可以減少氣胸的發生。本研究認為可以根據術者的操作習慣、熟練程度及患者血管的解剖特點等來選擇手術入路，兩者都具有較好的安全性。本研究中，觀察對象均為超高齡患者，術前嚴格把握永久起搏器植入的手術指征，術后因心動過緩所引起的一系列癥狀完全消失，手術療效顯著。

本研究中，約30%患者術前服用抗血小板藥或抗凝藥，須綜合評估術前停藥后缺血性心腦血管事件發生的風險與繼續服藥后發生囊袋出血、血腫之間的矛盾。有關超高齡患者起搏器術前是否停用抗血小板、抗凝藥以及停藥和恢復使用的時間，目前并無相關指南作為指導。本研究遵循個體化原則，依照患者的具體病情及醫生的臨床經驗，術前1～3 d停用抗血小板或抗凝藥，術后1～3 d恢復使用，所有患者無新發心腦血管缺血事件，也無囊袋血腫發生。

超高齡患者往往合并多種老年慢性疾病，如冠心病、高血壓、糖尿病、慢阻肺、腦血管疾病等，甚至一部分患者術前已合并腎功能不全、心功能不全、惡性腫瘤等比較嚴重的疾病，故其術后遠期臨床預后可能會受多種因素影響。另外，此類患者常同時使用多種藥物，包括硝酸酯類藥物、降壓藥、降糖藥、降脂藥等，會額外加重肝、腎代謝負擔，對肝、腎功能造成進一步影響。本研究結果顯示，起搏器手術后1年內，患者的腎功能指標并無顯著改變，提示永久起搏器植入手術可能對超高齡患者的腎功能狀態并無影響。另外，術前約1/3患者有輕-中度的認知功能障礙，而術后1年內患者的認知功能評分并無顯著改變，提示永久心臟起搏治療可能對超高齡患者的認知功能無明顯影響。本研究中有1例患者術前已合并慢性心功能不全、陣發性房顫，術后房顫復發伴快速心室率，心功能不全較術前加重，經靜脈給予胺碘酮，同時予以改善心功能藥物治療后房顫轉復，心功能好轉后出院。

研究[5-11]認為，右室心尖部起搏導致非生理狀態的心室間收縮不同步，從而影響心功能，長期的非生理性起搏可引起心肌細胞排列紊亂、退行性變，導致心肌肥厚、心功能減退; 而右室間隔部或希氏束起搏則優于心尖部，更接近生理起搏狀態，保持左右室收縮的同步，改善心功能。有臨床研究[12-16]結果提示，雙腔DDDR右室心尖部起搏能改善患者術后的左室收縮功能，而雙腔DDDR右室間隔部起搏也能改善患者術后的左室收縮功能。本研究中，為盡量縮短手術時間，右室電極均按照傳統方法置于右室心尖部，結果顯示在起搏器術后1年內左室收縮功能EF值較術前無顯著改變。分析這一陰性結果的原因如下: 一方面，與病例數較少以及隨訪時間短有關，進一步的結論需積累更多的臨床病例證實; 另一方面，本研究中超高齡患者多合并冠心病、高血壓等基礎心臟疾病以及糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等長期進展后也會累及心血管系統的其他慢性疾病，這些因素都可能影響患者的心臟功能及遠期預后。已有研究[17-20]表明，對于心室起搏比例較高的患者，高齡、基礎心臟疾病等與不良預后如心源性猝死、心衰住院率密切相關。

總之，超高齡嚴重心動過緩患者行永久起搏手術治療安全可行，術前需嚴格把握適應證以確保療效，且對于術前合并的多種疾病及服用藥物需綜合評估，以盡量減少手術相關并發癥。術后患者的預后受多種因素影響，其中心功能的轉歸可能與患者基礎心臟疾病的發展有關，而起搏方式、部位等因素也會對超高齡患者術后心功能狀態產生影響[21]。選擇更理想的生理起搏點如間隔部位或希氏束起搏，同時積極治療原發基礎心臟病和并發的其他慢性疾病，可能是有效改善患者預后的方法。本研究還存在不足，如單中心、小樣本、隨訪時間短、回顧性研究等，有些陰性結果不足以完全說明問題，故尚需積累更多病例進一步探索改善超高齡患者永久起搏器手術預后的更好方法。