失眠認知行為療法對食道癌伴失眠患者的療效

曹 音, 高燕飛, 張喬陽, 張 怡

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院 神經內科, 江蘇 常州, 213000)

癌癥是一種嚴重威脅人類身心健康的疾病，全球范圍內癌癥的發病率和病死率呈升高趨勢[1], 而且眾多研究一致認為癌癥患者會伴發嚴重的失眠、焦慮、抑郁問題。Costa等[2]研究表明, 47%的癌癥患者會伴隨精神障礙，其中失眠、抑郁和焦慮占 68%, 嚴重影響癌癥患者的生存質量。目前，改善癌癥患者失眠的方法有藥物治療和心理治療，心理治療因不影響患者生理機能而具有獨特優勢，但其療效眾說不一。近年來大量證據[3-6]顯示，失眠認知行為治療(CBT-I)是治療失眠的有效措施。本研究選取食道癌伴失眠患者，分別采用CBT-I和催眠藥物(唑吡坦)治療，對比患者睡眠指標的改善情況以及兩種方法的療效，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016 年1—12月在本院腫瘤科住院的食道癌伴失眠患者66例，男32例，女34例，研究方案經本院倫理委員會批準，所有患者自愿參加并簽署知情同意書。納入標準: ① 年齡30～80歲，初中以上文化，右利手，視力、聽力正常; ② 符合食道癌診斷標準，經過病理明確診斷; ③ 符合美國精神障礙診斷與統計手冊第5版(DSM-5)失眠診斷標準; ④ 漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分>7～<29分; ⑤ 漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分>7～<24分。排除標準: ① 有頭部外傷病史、中樞神經系統疾病及腫瘤腦轉移病史; ② 既往有精神疾病史、物質濫用史、家族精神病史; 重癥焦慮和抑郁(即HAMA評分≥29分，HAMD評分≥24分); ③ 有睡眠呼吸暫停、不安腿綜合征等其他睡眠障礙; ④ 近2周內服用精神類藥物，過去和現在接受認知行為治療。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法: 采用電腦生成隨機序列方法將符合標準的食道癌伴失眠患者隨機分為CBT-I組和藥物組，各33例。CBT-I組中，男17例、女16例，平均年齡(56.16±9.65)歲，受教育年限為(10.78±4.52)年; 藥物組中，男15例、女18例，平均年齡(57.28±11.05)歲，受教育年限為(10.16±4.91)年。2組患者在年齡、性別、受教育年限等一般資料方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2.2 CBT-I組干預方法: 主要包括刺激控制治療、睡眠限制治療、睡眠衛生宣教、睡眠認知治療、放松療法。具體執行方法參考美國睡眠醫學會認知行為治療及非藥物治療方案[7-8], 由經過專業CBT-I培訓的睡眠專科醫護人員負責執行。開展團體治療，每小組5～7人，每周開展1次面對面團體治療，每次2 h, 總療程6周。治療結束后的2、4周由經過培訓的人員對患者進行隨訪。標準化CBT-I干預方法: ① 治療第1周，全面評估填寫初診記錄表，布置睡眠日記。② 治療第2周，形成案例的個案概念化，查看睡眠日記，根據個案概念化，介紹治療方案，介紹每個治療技術的原理，確定患者能夠按照指導進行，確定影響治療進行的干擾因素，排除或改變干擾因素，促進治療順利進行，布置睡眠日記。③ 治療第3～5周: 查看睡眠日記和依從性，修改治療方案(如有需要)，討論治療依從性的問題，增加治療成分(如有需要)，對抗-喚醒評估，討論睡眠干擾認知，布置睡眠日記。④ 治療第6周: 總結3～5周的內容，發展未來應對失眠的活動計劃，討論和確定患者認為有幫助的治療技術，如有需要填寫應對卡，提供1套支持材料。

1.2.3 藥物組干預方法: 唑吡坦(思諾思)5 mg, 睡前20 min服用，每周使用藥物3～7 d。

1.2.4 資料收集和量表測定: 入組時收集患者的一般資料，指導患者每天記錄睡眠日記，在治療前，治療第2、4、6周，治療結束后第2、4周，分別評定匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)、HAMA評分、HAMD評分、入睡時間(SOL)、實際睡眠時間(AST)、睡眠效率(SE)。①PSQI量表[9]: 為臨床中最常用的評估患者主觀睡眠質量的問卷，具有較高的信效度，總分0～21分，分數越高表示睡眠質量越差，通常以7分作為判斷睡眠質量問題的界值，本研究以PSQI總分≤7分為標準判定患者睡眠質量較好。② HAMA: 是應用廣泛的焦慮他評量表，包括14個項目，評分0～4分5級。≥29分，可能嚴重焦慮; ≥21～<29分，肯定有明顯焦慮; ≥14～<21分，肯定有焦慮; ≥7～<14分，可能有焦慮; <7分，沒有焦慮癥狀。③ HAMD: 是應用廣泛的抑郁他評量表，包含17個項目，評分0～4分5級。≥24分，可能嚴重抑郁; ≥17～<24分，可能輕中度抑郁; ≥7～<17分，可能有抑郁; <7分，沒有抑郁癥狀。④睡眠日記被視作患者報告睡眠情況的金標準[10]。患者每天記錄在床上的時間、離開床的時間、入睡時間、覺醒時間，這樣醫師每周可計算需要掌握的睡眠信息(SOL、AST、SE)。

1.3 統計學分析

2 結 果

① 藥物組: 治療第2周, PSQI、HAMA、HAMD、SOL、AST、SE均較治療前顯著快速改善(P<0.05); 治療第4、6周，各指標較治療前顯著改善(P<0.05), 但療效較第2周下降，治療第6周的療效顯著低于第2周(P<0.05); 治療后第2、4周隨訪，各指標與治療前相比無顯著差異(P>0.05), 說明藥物組療效持續時間短。② CBT-I組: 治療第2周, HAMA、SOL較治療前顯著改善(P<0.05); 治療第4、6周，各指標分別較治療前、治療第2周顯著改善(P<0.05); 治療第6周，各指標較治療第4周顯著改善(P<0.05), 療效達到最高峰; 治療后第2、4周，各指標與治療第6周相比，差異無統計學意義(P>0.05), 說明CBT-I療效持久。③ 組間比較: 治療第6周以及治療后第2、4周, 2組間PSQI、HAMA、HAMD、SOL、AST、SE均有顯著差異(P<0.05), 藥物組療效差于CBT-I組。見表1。

表1 2組患者不同時點相關觀察指標結果比較

PSQI: 匹茲堡睡眠質量指數; HAMA: 漢密爾頓焦慮量表; HAMD: 漢密爾頓抑郁量表; SOL: 入睡時間; AST: 實際睡眠時間; SE: 睡眠效率。

與治療前比較, *P<0.05; 與治療第2周比較, ▲P<0.05; 與治療第4周比較, #P<0.05; 與藥物組比較, △P<0.05。

3 討 論

失眠認知行為療法是一種綜合性療法，包括睡眠限制治療、睡眠衛生教育、刺激控制療法以及認知療法，可通過減少睡眠潛伏期、減少覺醒次數、提高睡眠質量以及延長總時間來改善患者失眠癥狀，其特點為起效緩慢，但遠期效果好，治療后病情復發少。美國睡眠醫學會《慢性失眠的行為治療的實踐參數》中說明，心理和行為療法對慢性原發性失眠、繼發性失眠、老年人失眠和長期應用催眠藥的患者，都是有效的(標準)[12]。英國《精神藥理學會失眠、異態睡眠、晝夜節律紊亂循證治療共識》[13]中指出, CBT-I應該作為提供給藥(A級證據)。《中國成人失眠診斷與治療指南》[14]推薦CBT-I作為失眠的一線治療方法。患者的一線治療方案，其有助于輔助失眠患者停藥(A級證據)。《中國成人失眠診斷與治療指南》[14]推薦CBT-I作為失眠的一線治療方法。

本研究發現, CBT-I組治療第2周, HAMA和SOL較治療前顯著改善，第4周所有觀察指標顯著改善，第6周達到最好療效; 治療結束后第2、4周，仍維持與治療第6周相當的效果，說明療效延續時間長，這與CBT-I改善患者認知和行為習慣有關，與多國研究[12, 15-16]對CBT-I的療效描述一致。本研究結果顯示, CBT-I治療癌癥伴失眠較催眠藥物更具長遠的療效，而催眠藥物療效較CBT-I迅速，故可以兩者聯合使用，癌癥伴失眠患者早期療效可以更多依靠催眠藥物幫助，待CBT-I療效顯著時，酌情減少催眠藥物，這樣既可以在早期緩解癌癥伴失眠患者的痛苦，又可減少催眠藥物用量，還能獲得較長久的療效。

但本研究尚有不足之處，如整體患者例數較少，隨訪時間不夠長，不能更長期地觀察CBT-I的療效，以后還需要進一步延長隨訪時間。