腹腔鏡直腸癌根治術中保留左結腸動脈的意義及其臨床應用

劉正峰, 張 成

(1. 錦州醫科大學撫順市中心醫院 研究生培養基地, 遼寧 沈陽, 110000;2. 北部戰區總醫院, 遼寧 沈陽, 110015)

直腸癌屬于一種消化道腫瘤，近年來，由于環境、人們的飲食習慣的改變，該疾病的發病率逐年遞增，是中國較為常見的一種惡性腫瘤，嚴重威脅患者的生命[1-2]。隨著醫學技術迅速發展，生物治療及放化療已廣泛應用到臨床中治療腫瘤，但直腸癌治療主要還是采取手術治療。直腸癌根治術的療效較好，能夠在很大程度上提高患者的生存率[3]。但是，腸系膜下動脈在手術中左結腸動脈的保留與否尚存在爭議。保留即高位結扎，首先結扎腹主動脈腸系膜下動脈的起始點，隨后將脂肪和淋巴結進行清掃; 不保留即低位結扎，需要結扎腸系膜下動脈分支處的左結腸動脈下方[4-5]。高、低位結扎的療效均較好，有部分學者[6]認為，高位結扎能夠更好的清掃淋巴結，利于術后恢復。本研究分析腹腔鏡直腸癌根治術中保留左結腸動脈的意義及其臨床應用，為臨床治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年1月—2019年1月接診的100例采取腹腔鏡直腸癌根治術的患者進行研究。納入標準: ① 患者自愿參與本研究，且簽署同意書; ② 患者經病理學、影像學檢查，確診直腸癌; ③ 患者接受過放化療; ④ 患者在本院行直腸癌根治術; ⑤ 患者近期沒有進行腹部手術，且沒有藥物過敏史; ⑥ 患者不存在其他惡性腫瘤。排除標準: ① 排除肝、腎功能出現嚴重損傷患者; ② 排除存在嚴重的系統疾病患者。對照組50例，男26例，女24例; 年齡50～76歲，平均(66.21±9.24)歲; 腫瘤直徑3.5～4.7 cm, 平均(4.11±0.62) cm; 腫瘤與肛緣距離4～8 cm, 平均(6.95±1.34) cm。觀察組50例，男23例，女27例; 年齡51～74歲，平均(67.31±10.52)歲; 腫瘤長徑3.6～5.1 cm, 平均(4.3±0.8) cm; 腫瘤與肛緣距離5～9 cm, 平均(7.16±2.03) cm。2組患者一般資料(包括性別、年齡、腫瘤長徑以及腫瘤與肛緣距離)比較，差異無統計學意義(P>0.05), 有臨床可比性。

1.2 方法

術前, 2組患者均進行常規治療、圍術期護理，包括術前3 d食用流質類食物，術前12 h禁飲、禁食，以及術前8 h進行灌腸。手術過程中患者選擇頭低腳高體位，朝右側傾斜，雙腿分開。常規消毒以及鋪巾后，對患者采取氣管插管的全麻，行常規的5孔法對患者進行穿刺。首先，在臍部上方大約1 cm位置做一切口為觀察孔，然后在臍部、下腹部的兩側分別做5、10 mm的操作孔。觀察組選擇保留左結腸動脈，步驟如下。① 于乙狀結腸系膜內將其側向上牽拉，將乙狀結腸充分顯露，與后腹膜交接，把漿膜打開，沿患者腹主動脈開始解剖，將腎前間隙分離、擴大，注意保護血管、神經。② 乙狀結腸系膜后進行銳性分離，至腸系膜的下動脈的根部，游離乙狀結腸、降結腸系膜，把乙狀結腸系膜提起，于腸系膜的下動脈的中部將血管鞘打開。③ 游離系膜邊緣，將左結腸、乙狀結腸和直腸動脈充分顯露，清掃其周圍的淋巴結、脂肪。④ 血管脈絡化，使左結腸動脈的具體走向充分顯示，最后將腸系膜下動脈切斷。對照組選擇不保留左結腸動脈，直接在腸系膜下動脈的根部結扎、切斷左結腸動脈，清除周圍的淋巴結、脂肪組織。2組均切除直腸癌腫瘤、重建腸道，檢查吻合口的情況，確認近端腸管處于自然下垂、無張力的狀態，確保肛門充氣確認沒有吻合口瘺后，完成手術。

1.3 觀察指標

① 觀察2組患者手術相關指標，如術中出血量、手術時間、通氣時間、住院時間、淋巴結清掃數目; ② 比較2組患者術后病理學結果，包括組織學類型(低、中、高分化腺癌，黏液腺癌)、原發腫瘤淋巴結遠處轉移(TNM)分期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期); ③ 術后恢復情況: 觀察患者有無尿潴留、吻合口瘺、性功能障礙等情況發生。

1.4 統計學分析

本研究涉及的各項數據采用SPSS22.0進行分析，計量資料以平均值±標準差表示，采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用百分比表示，行卡方檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組手術相關指標比較

2組患者術中出血量、手術時間、住院時間、淋巴結清掃數目差異均無統計學意義(P>0.05); 觀察組通氣時間顯著短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組術后病理學結果比較

2組患者組織學類型和TNM分期比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組手術相關指標比較

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組術后病理學結果比較[n(%)]

2.3 2組術后恢復情況比較

2組術后尿潴留、性功能障礙的發生率差異無統計學意義(P>0.05); 觀察組吻合口瘺發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后恢復情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

直腸癌屬于臨床上比較多見的一種惡性腫瘤，該疾病的發病率較高。近年來，隨著人們生活水平的變化，直腸癌的發病率隨之升高，對患者的健康、安全造成嚴重的威脅[7-8]。臨床主要采取直腸癌根治術對患者進行治療，隨著臨床醫學的發展，該術式越發成熟，伴隨全直腸系膜切除的實施，大幅度提高了直腸癌患者的遠期生存率[9-10]。

全直腸系膜切除是指直視下，沿盆腔筋膜的壁層、臟層之間進行銳性分離，完全切除左右腹下的神經內側臟層筋膜、直腸系膜和惡性腫瘤，至提肛肌的水平，清掃淋巴結的效果較好，可降低直腸癌的復發率和轉移率[11-13]。但臨床上對保留左結腸動脈與否存在較大爭議，若保留左結腸動脈即高位結扎，結扎腸系膜下動脈的起始位置，然后清掃脂肪、淋巴結，可以改善患者結腸血供; 不保留左結腸動脈即低位結扎，保留結扎腸系膜下動脈的分支(左結腸動脈下)位置[14-15]。

本研究保留左結腸動脈患者的術中出血量、手術時間、住院時間、淋巴結清掃數目與不保留左結腸動脈的患者相比無顯著差異，但通氣時間顯著短于不保留左結腸動脈的患者，說明保留左結腸動脈對患者的手術相關指標的影響不大，但是可以縮短患者的通氣時間，有利于術后恢復。此外，保留左結腸動脈患者的組織學類型和TNM分期與不保留左結腸動脈的患者相比無顯著差異，說明保留左結腸動脈對患者的組織學類型和TNM分期的影響不大。保留左結腸動脈患者的術后尿潴留、性功能障礙的發生率與不保留左結腸動脈的患者相比也無顯著差異，說明保留左結腸動脈對患者術后不良反應的影響較小，風險不大。吻合口瘺主要由吻合口張力和血運不適導致，是術后比較嚴重的并發癥，會提高病死率[16-17]。臨床相關研究[18]發現，保留左結腸動脈能夠加快血液流速，減少吻合口張力，減少吻合口瘺情況發生，有利于術后恢復。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術中保留左結腸動脈不會增加手術風險，可以降低吻合口瘺發生率，手術效果和不保留左結腸動脈相比較優。