Ivor-Lewis食管癌術中營養管順行置入的應用效果

楊純杰, 胡顏江, 史建國

(江蘇省溧陽市人民醫院 住院部12A心胸外科, 江蘇 溧陽, 213300)

食管癌是常見惡性腫瘤，典型癥狀是進行性吞咽困難，常伴不同程度的營養不良[1]。營養不良是影響食管癌預后的獨立危險因素[2], 因此有效的營養支持在食管癌治療中意義重大[3]。營養支持分腸內營養和腸外營養。腸內營養能改善食管癌術后患者營養狀況，降低肺部感染和吻合口瘺發生率[4-5]。腸內營養途徑有經鼻十二指腸營養管和空腸造瘺。空腸造瘺增加手術時間，造成腸道創傷，術后帶管時間長，存在一定弊端[6]。Ivor-Lewis 食管癌術由于先行腹部操作，后行胸腔內胃-食管吻合術，常規置管法不可行。本研究使用新方法置管取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年6月—2018年8月溧陽市人民醫院心胸外科Ivor-Lewis食管癌手術患者68例，順行置管的35例為觀察組，空腸造瘺的33例為對照組。所有病例嚴格遵照食管癌診療規范，均行Ivor-Lewis手術。2組在一般資料方面差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

2組均行雙腔氣管插管復合靜脈全麻手術。先囑患者采取平臥位，腹腔游離胃，上至食管裂孔，下至幽門，清掃腹腔各組淋巴結，再改左側臥位，胸腔游離食管，用直線切割縫合器將胃裁制成寬約3.5 cm的管狀胃，胃食管使用強生吻合器吻合，漿肌層包埋，清掃胸內淋巴結，置縱隔引流管和胸管引流。置管材料采用紐迪希亞制藥(無錫)有限公司生產的CH10-130復爾凱聚氨酯鼻腸管(帶引導鋼絲)。觀察組游離幽門，松解腹腔粘連，適當擴大食管裂孔，使管胃無張力通過食管裂孔，術者三指通過裂孔觸及幽門，采用“插秧式”手法協助麻醉師將營養管通過幽門，囑麻醉師邊用針筒注水邊送營養管。避免營養管彎曲，置管遇阻時捏住營養管適當退管再進。 對照組腹腔操作結束時，在距屈氏韌帶遠側25 cm空腸處切開，遠端置入鼻腸管，雙荷包縫合，與腹膜四點縫合固定，腹壁外固定造瘺管。術后第1天攝床邊片，判斷營養管是否在位，輸液泵管飼5%GNS 250 mL+10%氯化鉀10 mL。第2天加量至500 mL, 隨后漸加量至1 500 mL/d, 室溫低時使用加溫器，患者術后1周飲水。

1.3 觀察指標

觀察2組置管時間、術后并發癥、恢復排氣時間、營養管相關并發癥、出院體質量指數(BMI)及胃管引流等情況。采用Kolcaba舒適狀況量表(GCQ)評分隨訪患者舒適度情況。

1.4 統計學分析

2 結 果

觀察組35例中有2例置管失敗，置管成功率94.2%; 對照組無失敗病例。實施腸內營養過程中對照組1例不能耐受，改行腸外營養。

觀察組置管時間較對照組短，術后恢復排氣較早，差異有統計學意義(P<0.05); 2組在術后吻合口瘺及肺部感染、心律失常方面差異無統計學意義(P>0.05); 對照組術后發生腸梗阻的發生率顯著高于觀察組(P<0.05); 對照組營養管相關并發癥發生率較低，觀察組咽部不適較多，但差異均無統計學意義(P>0.05); 2組出院時BMI與入院時比較無顯著差異(P>0.05); 觀察組出院隨訪時GCQ舒適評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組臨床效果對比

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

食管結構狹窄細長，癌變易梗阻影響攝食，加之腫瘤高消耗特性，以BMI<18.5 kg/m2為判定標準，約50%～80%的患者就診時已發生營養不良[6]。營養不良能顯著增加食管癌術后并發癥，嚴重影響預后。術后長時間禁食以及手術應激導致分解代謝增加，會加重營養不良。最新薈萃研究[7]證明，腸內營養是最安全有效的營養支持方式。

Ivor-Lewis因術式原因無法按傳統方法置營養管，國外多選擇空腸造瘺[9-10]。空腸造瘺雖能有效進行營養支持，但存在諸多缺陷[9], 如增加腸道和腹壁損傷，存在造瘺口滲液、竇道、膿腫、腹腔感染可能; 腸功能恢復時間延遲[11]; 將原本游離的空腸固定在腹壁，增加腸梗阻及腸扭轉率[12]; 出院后需常規帶管，對生活造成不便，舒適度差等。本研究空腸造瘺組中發生腸梗阻2例，另有1例術后1年發生極為嚴重的腸扭轉壞死。除空腸造瘺外，有學者選擇逆行置管法[12], 但同樣存在操作麻煩、易造成污染的問題。目前，順行置管方面的報道較少，主要因為順行置管成功率不高[13], 因此應用受到限制。

本研究通過改良提高了營養管置管的成功率，現將經驗總結如下: ① 充分游離腹腔，尤其是幽門及十二指腸降部與側腹膜之間要重點松解，使幽門能上提到食管裂孔附近，在游離完后試提觀察有無張力。② 適當擴張食管裂孔，容三指為宜，術者三指通過食管裂孔觸及幽門，采用“插秧式”手法協助麻醉師將營養管通過幽門，準確引導，這一手法需要一定的經驗積累。在腹腔可用手指感受一下幽門管，如厚度、肌緊張度，是否存在肌痙攣等，必要時可行手法幽門括約肌捏斷以方便置管[14]。③ 營養管通過幽門后囑麻醉師邊用針筒注水邊送營養管。一方面注水使腸腔適當充盈并起到潤滑導管作用以減少腸壁阻力，另一方面可以產生反沖力彈開阻滯在腸道皺褶處的導管頭，同時還可增加營養管自身張力，不易蜷曲。④ 術者全程協助避免營養管彎曲，管胃越粗，營養管越容易蜷曲，管胃寬度控制在3.5 cm時營養管在胃腔不容易蜷曲。⑤ 置管有阻力時不要盲進，可以退為進。

本研究結果顯示，鼻置管最明顯的缺點在于咽部不適，這也與很多文獻報告[15]相符。患者常有咽部異物感、干癢、惡心、痰堵感，嚴重者不能耐受而自行拔管。考慮原因有以下幾個方面: 插拔胃管營養管以及術后返流對咽部黏膜的刺激產生局部炎癥; 用嘴呼吸，容易口干舌燥; 黏痰黏附于咽喉部管壁，產生痰堵感。本研究采用黏液溶劑乙酰半胱氨酸、開喉劍通過長嘴噴霧器定時噴喉，霧化濕化空氣，胃管營養管經同一側鼻孔，鼓勵患者使用鼻呼吸，頸前使用毛巾熱敷改善局部微循環減輕炎癥反應。乙酰半胱氨酸不僅能溶解白痰也能溶解膿性痰，局部用藥是安全、可行的[16]。開喉劍具有抗炎、消腫、止痛作用，對于咽喉炎有極佳療效[17]。朱麗霞等[18]研究表明, Kolcaba的GCQ量表能較好反映患者的舒適狀況。

通過學習和改進，營養管順行置法可以獲得越來越高的成功率，有效減少相關并發癥發生，恢復進食即可拔管，不用長期帶管，更易為患者接受。