系統性紅斑狼瘡產婦孕期體重增長對新生兒出生體重影響的巢式病例對照研究

唐墨蓮 趙衛秀 沈 敏 李浩捷 談 韜 徐仁應 萬燕萍

美國醫學研究所(IOM)早在1990年就發布了基于孕前體重的理想孕期體重增長(GWG)指南，但它只針對健康孕產婦，疾病狀態下的GWG該采用什么標準卻不清楚。系統性紅斑狼瘡(SLE)多發于青年女性，以往認為SLE患者不宜生育，隨著醫學進步SLE患者生育成為可能。SLE孕產婦應如何進行孕期保健，目前尚缺乏相關證據，SLE孕產婦GWG及其對新生兒出生體重的影響，也缺乏相關研究。本研究旨在探討SLE孕產婦的GWG及其對新生兒出生體重影響，為SLE孕產婦孕期營養指導提供依據。

1 方法

1.1 研究設計 本研究為巢式病例對照研究。在上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院(我院)建立的孕前體重和GWG對新生兒出生體重影響的隊列(簡稱孕期體重隊列)中，以SLE孕產婦為病例組，與其匹配的健康孕產婦為對照組， 考察SLE孕產婦GWG對新生兒出生體重的影響。

1.2 孕期體重隊列 孕期體重隊列為我院臨床營養科和婦產科合作于2014年開始的開放性隊列項目，經我院倫理委員會批準(倫理批號：2014QDQ10)。在我院產科分娩的孕產婦進入隊列，從第一次建產檢卡開始隨訪至分娩結束。通過問卷收集孕婦一般資料，通過產檢卡和生產病歷收集產婦和新生兒指標。

1.3 病例組和對照組共同納入標準 同時滿足以下條件：①2014年5月4日至2018年3月8日在我院產科分娩產婦，②自然受孕，③單胎，④分娩順利且新生兒健康(Apgar評分1 min和5 min均≥8分)。

1.4 病例組和對照組共同排除標準 ①孕期保健手冊缺失；②孕產婦存在其他可能影響胎兒發育的疾病，如心臟病、乙型肝炎、丙型肝炎、慢性腎炎、血液病、高血壓、糖尿病、肝功能損害、甲狀腺功能亢進癥、血液病和腫瘤等；③孕產婦建卡時孕周<12周或>21周。

1.5 病例組納入標準 孕期和孕前為確診SLE(根據美國風濕病學院推薦的SLE分類標準[1,3]診斷)，且疾病處于穩定期≥6個月，每天服用潑尼松劑量<10 mg[2,3]。

1.6 對照組匹配原則 以與病例組相同年齡和教育程度作為匹配條件，匹配比例為1∶3，當符合對照組納入和排除標準的孕產婦>3例時，對每例進行編號，計算機隨機選取其中3例。

1.7 影響因素采集 收集產婦年齡(建卡時)，身高，文化程度，受孕方式，孕前體重，分娩前體重，分娩孕周，孕前營養狀況，GWG，既往疾病，第一次產檢指標(收縮壓、舒張壓、膽固醇、甘油三酯、空腹血糖)，新生兒性別、Apgar評分及出生體重。

1.8 孕前營養狀況評估和GWG標準 ①依據孕前BMI行營養狀況評估， BMI<18.5 kg·m-2為營養不良，～23.9 kg·m-2為正常，～27.9 kg·m-2為超重，≥28 kg·m-2為肥胖[4]。②根據美國IOM的GWG指南推薦[5]，孕前消瘦：GWG 12. 5～18.0 kg；孕前BMI正常：GWG 11.5～16.0 kg；孕前超重：GWG 7.0～11.5 kg；孕前肥胖：GWG 5.0～9.0 kg。③根據產婦孕前BMI水平及GWG指南，孕期增重<1.8.1②中相應下限值為體重增長過低組，大于上限值為體重增長過高組，介于二者之間為適宜體重增長組。

1.9 早產診斷標準 妊娠≥28周且<37周為早產，妊娠≥37周且<42周為足月產[6]。

2 結果

2.1 一般情況 符合本文病例組納入和排除標準的SLE產婦45例，納入符合本文對照組納入標準和匹配條件的對照組135例(圖1)。納入分析的孕產婦年齡(29.0±3.0)歲，分娩孕周(38.2±1.6)周，孕前BMI( 21.6±3.4)kg·m-2，GWG(14.4±5.3)kg，新生兒出生體重(3 199±502)g。表1顯示，SLE組出生體重、GWG和膽固醇均低于對照組，體重增長過低比例和舒張壓高于對照組，差異均有統計學意義。

圖1 孕產婦納入和排除流程圖

2.2 線性回歸分析結果 納入SLE與否、新生兒性別、孕前BMI、GWG、膽固醇、分娩孕周、第一次產檢時舒張壓因素行線性分析，表2顯示，SLE產婦與正常孕產婦相比新生兒出生體重下降149.7 g，P=0.05。男嬰較女嬰出生體重增加159.0 g，相較于孕前BMI正常孕產婦，孕前消瘦孕產婦其新生兒出生體重減輕163.3 g，早產兒出生體重較足月兒減輕了724.6 g，孕期體重每增加1 kg，新生兒出生體重增加15.1 g，舒張壓每下降1 mmHg，新生兒出生體重增加7.9 g。

表1 孕產婦及新生兒一般情況描述[n(%)]

注 1)根據美國 IOM 修訂的孕期增重指南進行劃分

表 2 新生兒出生體重的影響因素一般線性回歸分析

將總體病例、對照組和病例組GWG分別以四分位切分，模型1控制新生兒性別，模型2控制SLE與否、新生兒性別、孕前BMI、第一次產檢時舒張壓、分娩孕周，模型3控制新生兒性別、孕前BMI、第一次產檢時舒張壓、分娩孕周，表3顯示，隨著孕產婦GWG<10.8 kg(Q1)、～14.5 kg(Q2)、～17.5 kg(Q3)和>17.5 kg(Q4)，新生兒出生體重有增加趨勢，僅總體病例模型1中Q3vsQ1、Q4vsQ1和模型2中Q4vsQ1差異有統計學意義，病例組孕產婦不論是模型1還是模型3均顯示隨著GWG的增加，新生兒出生體重有隨之增加的趨勢。

表3 孕期體重增長四分位分組對出生體重的影響

注 模型1 控制新生兒性別，模型2控制SLE與否、新生兒性別、孕前BMI、第一次產檢時舒張壓、分娩孕周，模型3控制新生兒性別、孕前BMI、第一次產檢時舒張壓、分娩孕周；1)t=2.07，P=0.04；2)t=2.88，P=0.005；3)t=2.05，P=0.04

3 討論

Wu等[7]收集2011至2017年我院338例SLE孕產婦，并進行1∶3匹配非SLE產婦研究發現，SLE孕產婦新生兒出生體重顯著低于非SLE孕產婦。Abdwani等[6]在相似的研究中也發現SLE孕產婦新生兒出生體重顯著低于非SLE孕產婦 。但上述兩項研究僅比較了SLE與非SLE孕產婦妊娠后母嬰結局，未討論GWG與新生兒出生體重的關系。本研究除再次驗證SLE孕產婦的新生兒出生體重低外，還發現除疾病本身外，隨著GWG增加，SLE孕產婦的新生兒出生體重有增加的趨勢。

適宜的GWG對胎兒有很大影響，GWG不足特別是孕前消瘦產婦更容易導致低出生體重兒的發生[8-11]。現行使用的孕期體重增重指南主要針對健康產婦，而SLE產婦的GWG情況缺乏相關研究。有研究發現SLE產婦普遍存在GWG不足的情況。Eudy等[12]對211例SLE孕產婦GWG情況分析發現，GWG過低、正常及過多的病例分別為34%、24%和42%。GWG增長過低的比例與本研究結果(37.8%)類似。本研究進一步發現，隨著GWG增長，新生兒出生體重明顯增長。提示控制GWG在適宜范圍內，有利于降低低出生體重兒的發生率，從而改善母嬰妊娠結局。但也有研究提出了相反的觀點，O'higgins等[13]對2012至2014年收集的522例孕產婦(剔除孕前糖尿病患者)研究發現總GWG與新生兒出生體重正相關，但當總GWG減去新生兒出生體重后，凈母體GWG不再與新生兒出生體重相關。將凈母體GWG進行五分位分組后也未發現最高五分位組與最低五分位組新生兒出生體重差異有統計學意義。另外兩項大型RCT也發現即使GWG降低，新生兒出生體重并未減少[14, 15]。由于上述幾項RCT都是在健康產婦中進行，是否適用于SLE人群待進一步研究。

雖然SLE病情活動度與妊娠結局之間的相互影響存在爭議，但有研究表明活動期SLE孕婦不僅有著更高的妊娠期并發癥發生風險，其妊娠結局也較差，新生兒出生體重、剖宮產率、早產率及胎兒生長受限率均高于非活動組[16, 17]。目前大多數學者認為，SLE患者病情穩定達 6個月、無SLE引起的腎臟等重要內臟器官和中樞神經系統病變、每天服用潑尼松劑量低于10 mg、妊娠前未使用或停用免疫抑制劑超過半年以上時，建議妊娠，有活動性腎炎患者則不建議妊娠[1, 2]。本研究考慮到疾病活動程度對胎兒的影響，納入研究的孕婦疾病均處于穩定期6個月以上。

本研究綜合考慮了孕前 BMI、GWG、第一次產檢時的血糖、血脂和血壓等指標對 SLE 產婦新生兒出生體重的影響。本研究的局限性：①作為回顧性研究雖然考慮到 SLE 活動程度對新生兒出生體重的影響，將研究對象限制在穩定期 SLE 孕婦[1, 2]，缺乏孕婦和新生兒自身抗體和炎癥指標的數據。②納入研究的SLE例數較少，從而降低了統計檢驗的效能。

SLE產婦較正常健康產婦GWG、GWG過低比例及新生兒出生體重指標均明顯降低，因此，強調根據SLE產婦孕前BMI及GWG情況，指導其合理營養，將SLE產婦GWG控制在合理范圍內，以預防低出生體重兒發生。