胱抑素C在膿毒癥相關的急性腎損傷中的診斷價值

葉照偉 蔡立華 沈利漢

廣東省東莞市人民醫院重癥醫學科，廣東東莞 523059

急性損傷（AKI）是膿毒癥常見并發癥，膿毒癥患者合并AKI 的發病率約為45%左右，死亡率可達70%。目前臨床診斷AKI 主要依靠血肌酐（Scr）變化情況，但其易于受到患者的年齡、飲食結構等因素影響，因此其在AKI 的早期診斷中特異性及敏感性不足。因此，迫切尋找一種更為敏感的腎損傷早期預測指標，對早期識別腎損傷及改善預后具有重大意義。近年來，有研究顯示[1]，胱抑素C（Cys-C）可較好的反映早期腎損傷。為此，本研究中通過對以往臨床資料總結分析，探討Cys-C 對膿毒癥合并AKI 患者的診斷價值，現報道如下。

表1 兩組患者SCr及Cys-C不同時間點水平比較（±s）

表1 兩組患者SCr及Cys-C不同時間點水平比較（±s）

SCr（μmol/L） Cys-C（mg/L）2h 24h 48h 2h 24h 48h觀察組 69.5±18.2 166.6±33.2 212.6±80.3 1.21±0.26 1.62±0.35 2.15±0.73對照組 71.2±15.3 71.5±14.5 81.6±14.3 0.73±0.05 0.73±0.06 0.74±0.08 t兩組間比較 -0.715 26.250 16.061 18.129 25.063 19.200 P組間比較 0.475 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別F觀察組組內比較P觀察組組內比較 203.141 0.000 92.162 0.000 F對照組組內比較P對照組組內比較 16.200 0.000 0.800 0.450

表3 Scr、Cys-C與GFR的相關性

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月～2017年11月我院接收的100 例膿毒癥合并急性腎損傷患者作為觀察組，患者均符合急性腎損傷及膿毒癥相關診斷標準，排除既往患冠心病、高脂血癥及糖尿病患者、既往有慢性腎功能不全患者、長期使用激素患者、既往患有惡性腫瘤患者、大量吸煙及飲酒等患者。觀察組中，女45 例，男55 例，年齡30～85 歲，平均（57.3±2.5）歲，發生膿毒血癥的原因：嚴重多發傷25 例，重癥肺炎37 例，重癥胰腺炎7 例，急性腹膜炎18 例，Ⅲ°燒傷13 例。同時選擇同期在我院就診的膿毒癥患者100 例作為對照組，患者未合并急性損傷，均符合膿毒癥相關診斷標準，其中女43 例，男57 例，年齡31～86 歲，平均（56.8±1.8）歲，膿毒癥發生原因：嚴重多發傷26 例，重癥肺炎35 例，重癥胰腺炎6 例，急性腹膜炎19 例，Ⅲ°燒傷14例。兩組患者在年齡、性別、膿毒癥發生原因等一般資料上比較差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 儀器與設備

選擇Thermo Electron Corporation 生產的離心機，奧林巴斯5600 生產的全自動生化分析儀。選擇上?？迫A生物工程股份有限公司生產的肌酐試劑盒、北京九強生物技術股份有限公司生產的血清膀胱抑素C 試劑盒。

1.3 方法

患者于入院2h、24h 及48h 時采集患者3mL 靜脈血，置于枸櫞酸鈉真空抗凝管中，以3500r/min 速度離心5min，取上層血漿，使用膠乳免疫比濁法檢測患者Cys-C 水平，采用肌氨酸氧化酶法檢測患者Scr 水平。并根據公式GFR={[140-年齡）×體重（kg）]×（0.85 女性）/Scr×72}/1.73m2計算患者GFR[2]。比較患者2、24 及48h 時的SCr、Cys-C 與GFR 的相關性。

1.4 統計學處理

采用SPSS18.0 軟件分析及處理數據，計量資料以（）表示，組間檢驗采用兩組獨立樣本t檢驗，組內比較采用方差分析，采用Pearson相關性分析進行相關指標的相關性描述，采用ROC的靈敏性特異性對指標診斷價值進行判定，設定檢驗水準為0.05，以P＜0.05 為差異有統計學意義，。

2 結果

2.1 兩組患者SCr及Cys-C不同時間點水平比較

觀察組患者入科24h、48h 時Scr 水平明顯高于對照組，而入院2h 比較無明顯差異，而Cys-C 在上，兩組患者入院2、24 及48h 比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 Cys-C與Scr的相關性

經Pearson相關性發現，Cys-C1-3 與Scr1 無相關性，Cys-C 與Scr2-3 呈正相關（均P＜0.05），見表2。

表2 Cys-C與Scr的相關性

2.3 Scr、Cys-C與GFR的相關性

血清Scr、Cys-C 與GFR 均呈負相關（P＜0.05），而Cys-C 與GFR 的相關系數較Scr 與GFR 的相關系數更高，見表3。

2.4 Scr及Cys-C特異性及敏感性比較

觀察組患者Scr1 的ROC 曲線下面積為0.5，其余時間點的Scr 及Cys-C 的ROC 曲線下面積均在0.8 以上，見表4。觀察組入科2h Cys-C 的AUC 約為0.815，Cys-C 的臨界值為1.15mg/L，Scr 的AUC值約為0.546，臨界值為110μmol/L。見圖1。對各個指標的特異性及敏感性進行分析發現，兩個指標的特異度及敏感度均較高，而Scr 的特異性更好，Cys-C 的敏感性更好，見表5。

圖1 Scr、Cys-C 的ROC 曲線

表4 ROC曲線下面積分析結果

表5 Scr與Cys-C的特異性與敏感性結果（%）

3 討論

膿毒癥是一種具有損傷性的全身炎癥反應，由各種致病性微生物進入人體而引起。臨床發病率較高，病情進展迅速，可在短時間內出現急性腎損傷，具有較高的死亡率。其中膿毒血癥合并急性腎損傷因其發病率及死亡率均較高，越來越受到世界衛生組織的關注。膿毒癥患者并發AKI 的機制復雜，主要有以下幾方面[3-5]：（1）腎臟血流灌注的減少。膿毒癥休克可引起血管阻力下降，血管充盈不足，使神經體液調節機制改變，并激活交感神經系統，導致全身血流的重新分布，引起心輸血量增加，而腎臟對血管收縮物質反應增加，導致其血流供應減少，進而出現腎前性急性腎損傷的發生；（2）炎性介質與內毒素的影響。膿毒癥時可導致內毒素的釋放，引起血管內皮細胞、中性粒細胞等大量炎性細胞的免疫應答反應，導致炎癥介質的釋放產生“瀑布效應”，引發腎性急性損傷；（3）細胞凋亡。膿毒癥患者血漿中的炎性因子濃度較高，可腎小球血管內皮細胞及腎小管上皮細胞的凋亡，形成微血管，下調腎小球濾過率，進而導致AKI 的發生；（4）其他因素。遺傳易感性可使炎癥反應加重，引發器官功能障礙，使患者死亡的風險增加。臨床對急性腎損傷主要采用尿量和肌酐變化進行診斷，但二者易受多種因素影響，隨著利尿劑的廣泛使用，AKI患者的尿量也不一定減少，故用尿量變化來對AKI進行診斷是不準確的[6-8]。而由于腎臟的貯備功能較強大，當腎小球部分受損時，余留腎單位也可對肌酐進行有效清除，因而血肌酐濃度無明顯改變，當Scr 開始升高時，膿毒癥患者腎臟的損傷已超過50%，因此血肌酐無法有效判斷早期腎臟損害[9-10]。

Cys-C 是反映腎小球濾過率較為理想的指標，其幾乎全部經腎小球濾過膜濾過而清除，不受年齡、性別、膳食結構等影響，且研究表明[11-13]，其能比肌酐早1～2d 提示急性腎損傷，與GFR 的相關性較肌酐與GFR 的相關性更密切，只要腎小球濾過功能出現損傷，血清內CysC 的濃度就會升高，且其水平隨著腎臟損傷的加重而不斷升高，對腎臟損傷較為敏感，可為早期診斷膿毒癥并發腎臟損傷提供理論依據。本研究結果顯示，觀察組患者入院24h、48h 的Scr 檢測值與三個時間點Cys-c 檢測值均高于對照組患者（P＜0.05），且2h Cys-C 與24h 的Scr 呈顯著相關，提示膿毒癥合并AKI 患者Scr 及Cys-C 值均明顯升高，但后者較Scr 更提前，能更早反映腎臟損傷，這與文獻報道的結論一致[14-15]。此外，Cys-C 與Scr 均與GFR 呈顯著負相關，其與GFR的相關性較Scr 與GFR 的相關性更密切，與文獻報道的結論一致[16-20]，考慮原因為Cys-C 全部在腎臟被分解代謝，故其對GFR 的反映準確，而血肌酐易受臨床藥物、性別、飲食等因素，導致其對GFR 的反應滯后。此外，觀察組患者Cys-C1-3 及Scr2-3 的ROC 曲線下面積均在0.8 以上，提示Scr 及Cys-C的診斷良好，但Cys-C1 的ROC 曲線下面積相比于Scr1 的ROC 曲線面積更大，提示Cys-C 較Scr 的敏感性高。

綜上所述，膿毒癥相關的急性腎損傷患者血Cys-C 水平明顯升高，較Scr 可更早反映腎臟損傷，對于急性腎臟損傷的早期識別有重要意義。