終末期肝病合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的病原菌分布特點(diǎn)及細(xì)菌耐藥趨勢(shì)探究

孫杰蓮

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院感染性疾病科，廣西南寧 530100

終末期肝病容易引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）便是其中之一，不僅會(huì)加重患者的病情，還會(huì)威脅到患者的生命安全，早期診斷其重要性不言而喻[1]。臨床常采用抗菌藥物進(jìn)行治療，但是往往效果不是非常理想，這與多數(shù)抗菌藥物的藥敏性低有著很大的關(guān)系。隨著抗菌藥物耐藥性的不斷上升，終末期肝病合并SBP 的治療難度越來(lái)越大[1]。因此，針對(duì)終末期肝病合并SBP 病原菌的分布特點(diǎn)及細(xì)菌耐藥趨勢(shì)的探究非常必要。為此，本研究將廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院和廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院2014年1月～2018年6月收治的65 例終末期肝病合并SBP 患者納入樣本中展開(kāi)探究。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2018年6月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院和廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院接受治療的65 例終末期肝病合并SBP 患者進(jìn)行研究，其中男41 例，女24 例；年齡43～78 歲，平均（58.3±1.3）歲。疾病類(lèi)型方面，肝硬化、原發(fā)性肝癌、慢性重癥肝炎各有48 例、6 例、11 例。

1.2 方法

腹水細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)：保證無(wú)菌狀態(tài)，行腹腔穿刺術(shù)，留取腹水使用常規(guī)方法進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。抽取10mL 腹水，將其注入至血培養(yǎng)皿增液中。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌的分布情況

65 例中培養(yǎng)在臨床中并未能全部培養(yǎng)出菌，部份無(wú)菌生長(zhǎng)，但腹水常規(guī)中白細(xì)胞++--+++根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥治療，革蘭陰性菌35 株，革蘭陽(yáng)性菌25 株。革蘭陰性菌中，大腸埃希菌17 株，肺炎克雷伯菌9株，洋蔥伯克霍爾德菌3 例，淺金黃色單胞菌3 例，溶血巴斯德菌2 例，微黃球菌1 例。革蘭陽(yáng)性菌中，表皮葡萄球菌16 株，金黃色葡萄球菌4 例，溶血葡萄球菌2 例，釀膿鏈球菌1 例，緩慢葡萄球菌1 例，木糖葡萄球菌1 例。見(jiàn)表1。2014年1～12月，革蘭陽(yáng)性菌占當(dāng)年細(xì)菌總數(shù)的30.77%（4/13）；2015年1～12月，革蘭陽(yáng)性菌占當(dāng)年細(xì)菌總數(shù)35.71%（5/14）；2016年1～12月，革蘭陽(yáng)性菌占當(dāng)年細(xì)菌總數(shù)42.86%（6/14）；2017年1～12月，革蘭陽(yáng)性菌占當(dāng)年細(xì)菌總數(shù)50.00%（6/12）；2018年1～6月，革蘭陽(yáng)性菌占當(dāng)年細(xì)菌總數(shù)42.86%（3/7）。不同年份區(qū)間相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.684，P＞0.05）。但從中可以看出，革蘭陽(yáng)性菌占比呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。

2.2 病原菌耐藥性分析

2.2.1 革蘭陰性菌耐藥性 對(duì)青霉素類(lèi)抗菌藥物耐藥性比較高，普遍在60%以上；對(duì)于加入β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗菌藥物，耐藥性比較低。三代頭孢的耐藥率方面，第一代頭孢最高，第二代頭孢其次，第三代頭孢最低。大腸埃希菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南完全敏感，而對(duì)一代頭孢耐藥率較高，對(duì)環(huán)丙沙星、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶耐藥同樣保持在較高水平。見(jiàn)表2。

表1 病原菌的分布情況

表2 革蘭陰性菌和大腸埃希菌耐藥性[n（%）]

2.2.2 革蘭陽(yáng)性菌耐藥性 對(duì)萬(wàn)古霉素、呋西地酸的耐藥菌株未發(fā)現(xiàn)；替考拉寧、呋喃妥因等抗菌素耐藥率比較低；諾氟沙星等抗菌藥物的耐藥率相比替考拉寧更高，但普遍在（25±5）%上下。凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、呋西地酸、米諾環(huán)素完全敏感；對(duì)青霉素、苯唑西林、慶大霉素、紅霉素耐藥性均較高。見(jiàn)表3。

表3 革蘭陽(yáng)性菌和凝固酶陰性葡萄球菌耐藥性[n（%）]

3 討論

終末期肝病患者往往免疫功能不佳，各系統(tǒng)受到細(xì)菌感染的可能性比較大，其中原發(fā)性腹膜炎對(duì)患者的威脅最大[3]。對(duì)于終末期肝病患者而言，如果合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）出現(xiàn)，將會(huì)極大地加重患者病情，甚至威脅到患者的生命安全[4]。大量的臨床研究表明，加強(qiáng)對(duì)終末期肝病并SBP 的早期診斷，能夠改善預(yù)后，提升患者的生存率[5]。通過(guò)對(duì)終末期肝病并SBP 病原菌分布特點(diǎn)及細(xì)菌耐藥趨勢(shì)的分析，能夠?yàn)榕R床抗菌藥物的合理選擇提供參考[6]。

本研究對(duì)65 例患者進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并未全部培養(yǎng)出菌，多數(shù)呈陽(yáng)性。其中，革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌各有35 株、25 株，并且從2014年1月～2018年6月，革蘭陽(yáng)性菌的占比不斷增加，這與近年來(lái)臨床相關(guān)研究相一致[7]。在近年來(lái)的臨床研究中，發(fā)現(xiàn)革蘭陽(yáng)性菌的占比正在逐年上升，革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌的占比越來(lái)越接近[8]。分析原因，可能有由以下兩個(gè)方面的因素造成：（1）終末期肝病的治療中，預(yù)防性抗菌藥物的使用增加；（2）侵入性檢查手段的增加，使得患者更多地暴露于細(xì)菌感染中[9-10]。有關(guān)研究也表明，原發(fā)性腹膜炎感染的細(xì)菌譜處于不斷的變化中，革蘭陽(yáng)性菌引起SBP 的越來(lái)越常見(jiàn)[11]。在藥敏性試驗(yàn)方面，革蘭陰性菌對(duì)青霉素的耐藥保持在較高水平，但是在加入β-內(nèi)酰胺酶抑制劑后，耐藥率明顯下降。相較于亞胺培南、美羅培南等抗菌藥物，三代頭孢-頭孢哌酮/舒巴坦（加了β-內(nèi)酰胺酶抑制劑）的耐壓性明顯更高。大腸埃希菌同樣有著革蘭陰性菌的耐藥性特點(diǎn)，并且對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的高度敏感性與亞胺培南、美羅培南相同。這主要是因?yàn)獒槍?duì)現(xiàn)階段抗菌藥物耐藥性的問(wèn)題，加入β-內(nèi)酰胺酶抑制劑能夠保護(hù)抗菌藥物更好地發(fā)揮作用，擴(kuò)大抗菌譜和增強(qiáng)抗菌活性[12-13]。革蘭陽(yáng)性菌藥敏試驗(yàn)方面，對(duì)青霉素、苯唑西林的耐藥率均在60%以上，這可能是因?yàn)槟图籽跷髁制咸亚蚓鷮?duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物均呈現(xiàn)耐藥性。凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)甲氧西林、頭孢噻肟、頭孢吡肟耐藥率均在40%以上，提示耐甲氧西林葡萄球菌在目前SBP 感染中多見(jiàn)，對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物的敏感性低，因此應(yīng)當(dāng)引起臨床的重視[14-15]。另外對(duì)于萬(wàn)古霉素、替考拉寧等抗菌藥物的敏感性比較高，可以考慮用于終末期肝病并SBP的治療中。

綜上所述，終末期肝病并SBP 病原菌分布中，革蘭陰性菌占比高于革蘭陽(yáng)性菌，但差距正逐漸縮小。針對(duì)抗菌藥物存在的耐藥性分析，必須要加強(qiáng)對(duì)病原菌耐藥性的分析，從而為臨床治療提供更多參考。