兇險型前置胎盤診斷及治療進展

李慶文

【摘 要】兇險型前置胎盤是指既往剖宮產史、本次妊娠胎盤前置且胎盤附著于前次妊娠的瘢痕處，若不及時進行診斷及治療，產后極易出現大出血，甚至子宮切除及死亡等并發癥。因此，提高兇險型前置胎盤的診斷及治療水平具有重要意義。本文對兇險型前置胎盤診斷及治療進展進行綜述。

【關鍵詞】兇險型前置胎盤;診斷;治療;進展

【中圖分類號】 R714【文獻標識碼】 A【文章編號】 1672-3783（2019）05-03-293-01

兇險性前置胎盤（Pernicious placenta previa，PPP）是剖宮產遠期并發癥中較為嚴重的一類，往往合并胎盤植入，從而引發產婦術中大出血，對產婦生命安全造成嚴重威脅。通過分析兇險性前置胎盤的發病機制、診斷及治療方法，保障產婦生命安全。

1 兇險型前置胎盤的發病機制

近年來，兇險性前置胎盤發病率日益增加，且有文獻指出[1]多次剖宮產是胎盤植入的重要因素。迄今為止，兇險性前置胎盤的發病機制尚不明確，國外一學者表明[2]：子宮內膜破壞與子宮瘢痕是導致兇險性前置胎盤的危險因素。由于蛻膜發育不良，使得蛻膜組織與胎盤組織侵蝕能力失去平衡，從而引發兇險性前置胎盤。另有學者通過研究發現[3]：剖宮產史、前置胎盤是兇險性前置胎盤發生的高危因素，尤其前置胎盤合并2-3次剖宮產史孕婦的發病率高于沒有發生前置胎盤、剖宮產史的孕婦。此外，兇險性前置胎盤的發病因素還包括多次流產史、胎盤植入史、既往子宮穿透史。

2 兇險型前置胎盤的診斷方法

2.1 影像學檢查

臨床診斷兇險型前置胎盤的影像學檢查為超聲、核磁共振。經陰道、經腹部彩色多普勒超聲是臨床常見的超聲方式，具有較高準確性、重復性及安全性，且操作簡便，費用低，可動態觀察胎盤遷移，為后期治療提供參考依據。妊娠8周時，超聲可探查到胎盤位置，位于妊娠囊一側，為半月形，可附著于子宮前側、底部、前后壁。隨著孕周的增加，胎盤面積也不斷增大，直至妊娠中晚期，胎盤與子宮頸內口相接近，幾乎覆蓋整個子宮口。通過超聲檢查，可觀察到胎盤內有血竇形成，且胎盤基底有多個靜脈血池，未查看到明顯血流信號。同時，胎盤附著在子宮切口，肌層菲薄，表明胎盤出現異常粘連。已有學者通過調查發現[4]：超聲診斷兇險性前置胎盤的檢查率高達84.34%。隨著超聲技術的發展，三維彩色能量成像技術已在兇險型前置胎盤診斷中得到應用，該技術可從多角度、多方面反映胎盤與子宮間的血流情況，有著較高特異度及敏感度[5]。盡管超聲在診斷兇險性前置胎盤中有較高準確性，但在子宮后壁胎盤植入的診斷上有較低精確度。而核磁共振具有較高分辨率及敏感度，可清晰觀看到胎盤并顯示子宮與胎盤之間的關系。核磁共振診斷兇險性前置胎盤的幾大典型性征像：膀胱呈“帳篷樣”改變，胎盤侵入子宮基層信號;T2WI上的胎盤內有低信號帶[6];子宮下段膨出。

2.2 生化檢查

當前，通過檢查孕婦血清中的肌酸激酶、甲胎蛋白、游離β-人絨毛膜促性腺激素水平，可有效預測胎盤植入。但臨床多項數據顯示，生化檢查兇險性前置胎盤的特異性較差，難以應用于臨床診斷中。

3 兇險型前置胎盤的治療方法

兇險性前置胎盤患者可出現產前、產時及產后，需要根據孕婦具體情況，實施個性化治療。當前，臨床治療兇險性前置胎盤的方法有期待治療、終止妊娠等。

3.1 期待療法 期待治療原則是糾正貧血、抑制宮縮、止血，或者采用糖皮質激素促進胎肺成熟，有效預防感染，從而延長孕周，改善圍產兒結局，確保孕產婦生命安全。

3.2 終止妊娠 兇險型胎盤前置患者終止妊娠時應選擇適當時機，已有學者認為孕34周后，產婦胎肺發育較成熟，可終止妊娠。若孕婦陰道出現反復流血，或者胎盤植入度嚴重，可提早分娩。超過36周的孕婦，無論出血量多少，均可行剖宮產結束妊娠。采取手術治療前，應做好各項準備工作，加強多個學科的溝通交流，保證母嬰安全的前提下，評估手術風險，確定手術應急方案[7]。兇險性前置胎盤患者終止妊娠時，剖宮產術是首要選擇方法。評估術中情況，最大限度減少出血，并采取有效快速止血方法。理想的終止妊娠是清楚異常胎盤組織，恢復子宮正常解剖結構，最大限度保留患者生育功能。由于兇險性前置胎盤患者的胎盤附著在子宮瘢痕處，極易累及膀胱，增加了分離子宮膀胱腹膜難度，手術過程中注意損傷膀胱。同時，術中止血也是臨床治療的關鍵，常用的止血方法有宮腔填塞、局部縫扎、球囊壓迫、宮體部垂直加壓縫合、放射介入治療，如介入后仍然大出血，可與病員及親屬溝通行子宮切除術。若患者具體以下指征，應立即行子宮切除術：胎盤植入面積超過10cm×10cm，剝離胎盤時出現大出血;保守治療后合并嚴重宮腔感染或者穿孔;無生育要求。子宮切除術可有效避免殘端再次出血[8]。

4 小結

綜上所述，兇險性前置胎盤不僅引發胎盤植入，而且可引發產后大出血，直接威脅產婦生命安全。因此，提高兇險性前置胎盤的診斷水平具有重要意義。根據患者具體情況實施個性化治療，最大限度減少產后出血量，改善母嬰結局。

參考文獻

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